Akrolentiginózny melanóm na nechte: Podceňovaný problém
Rakovina kože sa často spája s neobvyklými materskými znamienkami, pehami alebo červenými a šupinatými léziami. Avšak, nechtové lôžko zostáva často prehliadanou oblasťou, kde sa môže vyvinúť melanóm. Subunguálny melanóm, forma rakoviny kože lokalizovaná pod nechtom, je často nesprávne diagnostikovaná ako bežné poranenie, ako je pomliaždená koža alebo zaschnutá krv (subunguálny hematóm).
Rozpoznanie príznakov subunguálneho melanómu
Zatiaľ čo tmavá škvrna pod nechtom môže byť výsledkom úrazu, ako je privretie prsta do dverí alebo pád ťažkého predmetu, existujú aj iné tmavé pruhy na nechte, ktoré si vyžadujú pozornosť. Ak si všimnete tmavopigmentový vertikálny pruh tiahnuci sa po nechte, je dôležité vyhľadať lekárske vyšetrenie. Môže to byť príznakom subunguálneho melanómu, vážnej formy rakoviny kože, ktorú nie je možné ignorovať.
Subunguálny melanóm je síce zriedkavý, ale jeho zanedbanie môže viesť k vážnym zdravotným problémom. Podľa Clevelandskej kliniky sa rakovina nechtov vyvíja v nechtovom matrixe, ktorý je spojený s nervami, cievami a lymfatickým tkanivom, a zakoreňuje sa v bunkách melanocytov.
Subunguálny melanóm má typický vzhľad. Často je opisovaný ako čiara nakreslená čiernou alebo hnedou fixkou na nechte. Prejavuje sa ako tmavá čiara, ktorá sa tiahne zdola nahor. Spočiatku môže byť malý, ale postupne sa môže zväčšovať a pokrývať celý necht, siahať až po kožičku. Odfarbenie môže byť nepravidelné a mať rôzne odtiene čiernohnedej farby.
Príčiny a rizikové faktory
Napriek tomu, že sa naše ruky často vystavujú slnečnému žiareniu, subunguálny melanóm nie je primárne spôsobený slnečným žiarením. Znepokojujúcim príznakom je akákoľvek zmena farby alebo pigmentácie, ktorá sa začína vkrádať do kože okolo nechtu.
Je dôležité poznamenať, že nie všetky tmavé línie na nechtoch sú nebezpečné. Mnohí ľudia môžu mať na nechte nezhubný pruh nazývaný pozdĺžna melanónia, ktorý je úplne normálny. Pozdĺžna melanónia má zvyčajne svetlejšiu farbu, môže byť viditeľná na viacerých nechtoch a je stabilná, čo znamená, že sa nešíri ani nezväčšuje.
Subunguálny melanóm predstavuje len 0,7 až 3,5 percenta všetkých typov melanómu na celom svete. Akrolentiginózny melanóm je relatívne vzácny. Keď sa lokalizuje pod nechtovou platničkou, najčastejšie sa vyskytuje na palci nohy alebo ruky. Keďže v čase diagnostikovania je už zvyčajne vysoko invazívny, jeho prognóza je často zlá.
Subunguálny melanóm môže napokon spôsobiť prasknutie nechtu s následnou stratou nechtovej platničky. V diferenciálnej diagnostike prichádza do úvahy subunguálny hematóm alebo mykóza.
Prípadová štúdia: 66-ročný pacient s nodulárnym melanómom nechtového lôžka
Prípad 66-ročného pacienta s patologickým ložiskom na nechtovom lôžku palca pravej ruky ilustruje dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby subunguálneho melanómu. Pacient bol vyšetrený dermatológom a následne odoslaný na biopsiu.
Pacient, ktorý bol 10 rokov liečený na diabetes mellitus 2. typu a arteriálnu hypertenziu, si prvotné príznaky všimol vo februári 2017 ako malé začervenanie na nechtovom lôžku. Toto ložisko sa postupne zväčšovalo, tvorili sa hypergranulácie a narušilo nechtovú platničku. Po prasknutí nechtovej platničky bol pacient vyšetrený dermatológom v júli 2017. V diferenciálnej diagnostike bola zvážená možnosť amelanotického melanómu vs. granuloma pyogenicum.
V auguste 2017 bol pacient prijatý na hospitalizáciu. Lokálny nález pri prijatí zahŕňal edematózny distálny článok, prasknutú nechtovú platničku a prečnievajúci tumor veľkosti približne 10x8x3 mm.
Počas operačného výkonu bola vykonaná excízia tumoru nechtového lôžka a vzorka bola zaslaná na histologické vyšetrenie. Záverom bolo nodulárny melanóm vo vertikálnej rastovej fáze s Breslowovou hĺbkou 4 mm. Následne bola stanovená aj mitotická aktivita.
Po informovaní o výsledku histologického vyšetrenia bol pacient predvolaný do poradne malígneho melanómu, kde bola určená ďalšia liečba. Táto zahŕňala ultrazvukové vyšetrenie lokálnych lymfatických uzlín a CT mozgu, pľúc a brucha na vylúčenie metastáz.
Po realizácii všetkých potrebných vyšetrení bol pacient v septembri opätovne prijatý na kliniku plastickej chirurgie. Pred plánovanou operáciou, ktorá zahŕňala biopsiu sentinelovej uzliny (SLNB) a amputáciu palca, bola vykonaná lymfoscintigrafia.
Operačný výkon 21.9.2017 zahŕňal amputáciu distálneho článku palca pravej ruky a SLNB v pravej axile. Najvýraznejšie signalizovaná lymfatická uzlina bola disekovaná a zaslaná na histologické vyšetrenie.
Význam včasnej diagnostiky a prevencie
Incidencia malígneho melanómu (MM) celosvetovo narastá, avšak mortalita klesá, najmä vo vyspelejších krajinách. Toto zlepšenie je pripisované skorej diagnostike a adekvátnej chirurgickej liečbe, nie len zavedeniu nových liečebných postupov.
Kľúčová je skorá diagnostika dermatológom a následné histopatologické alebo imunohistochemické vyšetrenie s včasnou chirurgickou intervenciou.
Rizikové faktory pre vznik malígneho melanómu zahŕňajú:
- Expozícia slnečnému žiareniu
- Osoby s modrými očami, svetlými alebo ryšavými vlasmi a bledou pokožkou
Diagnostika malígneho melanómu vo veľkej miere závisí od vyšetrenia bioptického materiálu. Základom liečby je chirurgická excízia tumoru s cieľom kompletného odstránenia nádorovej masy a prevencie lokálnych recidív.
Je dôležité venovať pozornosť aj meniacim sa znamienkam na koži. Medzi varovné signály patria:
- Asymetria
- Nepravidelné alebo nejasné okraje
- Zmena farebného odtieňa
- Priemer väčší ako päť milimetrov
Rakovina sa môže objaviť aj v nechtovom lôžku alebo v okolí nechta. Takzvané nezafarbené, amelanotické formy melanómu sa vyskytujú na končekoch prstov a bývajú neskoro a nesprávne diagnostikované.
Nie všetky zmeny na nechtoch či kožných znamienkach sú zhubné, ale istotu získate len na základe odborného vyšetrenia. Melanóm rýchlo rastie a šíri sa do iných častí tela, pričom metastázovať môže už aj malý melanóm.
Pri diagnostike je prvým krokom kontrola dermatoskopom. Ak existuje riziko melanómu, nádor sa chirurgicky odstráni a odošle na biopsiu. Po potvrdení zhubnosti môžu byť odstránené aj príslušné lymfatické uzliny.
V prvých štádiách ochorenia sa využíva imunoterapia. Vo vyšších štádiách sa prikročí k chemoterapii a rádioterapii, prípadne k cielenej biologickej liečbe.
Najjednoduchšou prevenciou je zdravý pobyt na slnku a aplikácia ochranných krémov. Pravidelné kontroly u dermatológa, ktorý sníma znamienka digitálnym dermatoskopom, môžu včas odhaliť prípadné zmeny.
Včasná diagnostika vám môže zachrániť život. Rakovina kože je celosvetovo najčastejší druh nádorového ochorenia a jej počet na Slovensku sa za posledných tridsať rokov štvornásobne zvýšil.
Melanoma Animation - Medical Malpractice Animation
Diferenciálna diagnostika a možnosti liečby
Pri podozrení na subunguálny melanóm je dôležité odlíšiť ho od iných stavov, ako je subunguálny hematóm alebo mykóza (plesňová infekcia nechtov).
Subunguálny hematóm má zvyčajne oceľový, hnedý alebo hrdzavý odtieň a objavuje sa zvyčajne po predchádzajúcom úraze. Postupne odrastá spolu s nechtom.
Melanonýchia je prúžok čiernej alebo hnedej pigmentácie nechtov spôsobený prítomnosťou melanínu. Je častejšia u ľudí s tmavším fototypom a môže postihovať súčasne viac nechtov. Šírenie pigmentu pod nechtový val (Hutchinsonov znak) zvyšuje podozrenie na malígny melanóm.
Subungválny melanóm sa najčastejšie vyskytuje na palcoch nôh a rúk. Nádor sa zväčšuje bez ohľadu na rast nechtovej platničky, postupne dochádza ku krvácaniu spod nechta a tvorbe krvácajúceho uzlíka, až ku kompletnému zničeniu nechtovej platničky bez dorastania nového nechta. Na rozdiel od modriny, podnechtový melanóm neodrastá a zväčšuje sa.
Potvrdzujúcim znakom melanómu je šírenie pigmentácie na kožu v okolí nechta. V pokročilých prípadoch dochádza k zmene štruktúry až strate nechtovej platničky.
Diagnostika subunguálneho melanómu zahŕňa dôkladné klinické vyšetrenie a anamnézu pacienta. Primárnou liečbou je chirurgická excízia. V prípade potvrdenia melanómu sa pristupuje k radikálnej operácii, ktorá môže zahŕňať amputáciu koncového článku prsta a disekciu sentinelovej uzliny na kontrolu metastáz.
Onkodermatologička MUDr. Zuzana Murárová, PhD., zdôrazňuje, že priemerná doba oneskorenia diagnostiky podnechtového melanómu je približne 2,5 roka. Oneskorenie je často spôsobené vyšším vekom pacientov, nejasným nálezom považovaným za nenádorové ochorenie (mýlia si ho so zarastajúcim nechtom, diabetickou nohou alebo infekciou).
Histológia stanoví zhubnosť či nezhubnosť odobratej vzorky so stopercentnou presnosťou a je zlatým štandardom diagnostiky.
Možnosti liečby zahŕňajú chirurgickú excíziu, imunoterapiu, cielenú terapiu a v niektorých prípadoch chemoterapiu. Včasná detekcia a liečba výrazne zlepšujú prognózu pacienta.
tags: #akrolentiginozny #melanom #na #nechte