Melanóm kože: Príznaky, Diagnostika a Možnosti Liečby

Melanóm je najagresívnejší typ rakoviny kože a je zodpovedný za väčšinu úmrtí na rakovinu kože. Je to zhubný nádor, ktorý vzniká z melanocytov - pigmentových buniek zodpovedných za farbu pokožky, ktoré produkujú melanín. V dôsledku nekontrolovaného delenia melanocytov môže melanóm prerásť do okolitého tkaniva alebo sa rýchlo šíriť do iných častí tela (metastázovať).

Hoci priemerný vek diagnostikovania melanómu je 63 rokov, nie je nezvyčajný aj u mladých dospelých. V skutočnosti je to jedna z najčastejších rakovín u ľudí starších ako 35 rokov. Okrem kože môže melanóm vzniknúť aj na iných miestach, napríklad v oku alebo na slizniciach tráviaceho či močovo-pohlavného traktu. Ak sa melanóm zistí a lieči v najskorších štádiách, je takmer vždy liečiteľný, preto je povedomie o ňom a včasná liečba kľúčová.

Príčiny vzniku melanómu

Hlavnou príčinou vzniku melanómu je poškodenie DNA melanocytov vystavením ultrafialovému (UV) žiareniu zo slnka alebo solárií. Melanín je hnedý pigment zodpovedný za ochranu buniek pred agresívnym slnečným žiarením, rovnako spôsobuje hnedé zafarbenie - opálenie. Veľké množstvo poškodenej DNA v jadre melanocytov, rovnako tiež veľké množstvo poškodených buniek melanocytov, môže vyvolať vznik melanómu.

Typy melanómu

Melanóm nie je samostatné ochorenie, ale rôznorodá skupina nádorov, ktoré sú klasifikované na základe ich vzhľadu, umiestnenia a spôsobu rastu. Rozdeľujeme ich na štyri klinicky najčastejšie druhy, pričom existujú aj zriedkavejšie formy:

Povrchovo sa šíriaci melanóm: Toto je najbežnejší typ melanómu, ktorý predstavuje približne 70 % všetkých prípadov. Vzniká z melanocytov v bazálnej vrstve epidermy a je preň charakteristický pomalý horizontálny rast. Zvyčajne expanduje zo znamienka. Vo väčšine prípadov sa vyskytuje u mužov na trupe a u žien na dolných končatinách.
Malígny melanóm Lentigo (Lentigo malígny melanóm): Vyvíja sa u starších ľudí na miestach, ktoré sú najviac vystavené slnečnému žiareniu, napríklad na tvári alebo ramenách (10-15 % prípadov). Zvyčajne sa prejavuje ako veľká, plochá, hnedá alebo hnedá škvrna na pokožke poškodenej slnkom.
Nodulárny melanóm (Uzlovitý melanóm): Ide o najagresívnejšiu formu melanómu (5-10 % prípadov), ktorá rýchlejšie rastie hlbšie do kože. Objauje sa ako vyvýšená, kupolovitá hrčka, ktorá je zvyčajne čierna, ale môže byť aj červená alebo ružová. Postihnuté oblasti kože môžu byť pokryté chrastami, čím sa vizuálne podobajú bradaviciam.
Akrálny melanóm (Akrálny lentiginózny melanóm): Je to zriedkavý podtyp (<5 % prípadov), ktorý sa objavuje na dlaniach rúk, chodidlách alebo pod nechtami a nie je spojený s vystavením slnku. Častejšie sa vyskytuje u ľudí s tmavším odtieňom pleti. Na nechte sa prejavuje čiernymi alebo hnedými škvrnami a pruhmi na nechtovej platničke.
Amelanotický melanóm: Ide o menej častú formu melanómu, ktorá nemá farbu. Vyznačuje sa výskytom bielych, ružových, béžových alebo bezfarebných škvŕn na koži, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Vizuálne môže pripomínať šupinatú škvrnu alebo povlak, ktorý sa môže zameniť za iné kožné ochorenie.
Desmoplastický melanóm: Sprevádza ho tvorba zhrubnutých oblastí kože okolo nádoru, ktoré navonok pripomínajú jazvy.

Rizikové faktory melanómu

Riziko vzniku melanómu je 1,5x vyššie u ľudí s 11 - 25 znamienkami a zvyšuje sa až 2x s každými ďalšími 25 znamienkami. Medzi najčastejšie rizikové faktory patria:

Vystavenie UV žiareniu

Opakované vystavenie sa ultrafialovému žiareniu slnka (UVA a UVB), najmä počas kritických hodín okolo obeda.
Spálenie na slnku, kedy dôjde k začervenaniu počas alebo po vystavení slnku, aj bez odlupovania kože.
Iné zdroje UV žiarenia ako slnko, napríklad solárium, opaľovacie lôžka či UV svietidlá. Vystavenie sa týmto zdrojom UV žiarenia do veku 30 rokov spôsobuje zvýšenie pravdepodobnosti vzniku melanómu o 75 %.
UVA lúče sú zodpovedné za poškodenie kože, vznik vrások a iných škvŕn. Prenikajú hlbšie do kože ako UVB.
UVB lúče sú zodpovedné za spálenie kože a preto spôsobujú rakovinu. Ich penetrácia je povrchovejšia než u UVA.

Všeobecné rizikové faktory

Svetlá farba pleti vrátane blond alebo červených vlasov, modré alebo zelené oči, pehy.
Život v regiónoch vystavených silnému slnečnému žiareniu.
Vek nad 50 rokov, hoci sa melanóm stále častejšie diagnostikuje aj u mladých ľudí.

Znamienka/materské znamienka

Veľké množstvo znamienok na tele alebo neobvykle veľké znamienka, ktoré sa líšia farbou a tvarom.

Rodinná alebo osobná anamnéza

Ak sa melanóm vyvinul u blízkych rodinných príslušníkov (rodičia, súrodenci), je šanca vzniku melanómu 2-3krát vyššia (pri rovnakom type kože).
Predchádzajúca rakovina kože spôsobuje zvýšené riziko vzniku inej rakoviny kože.
Familiárny genetický melanóm (zriedkavé).

Dysfunkcia imunitného systému

Oslabenie imunitného systému následkom chorôb ako vírus HIV alebo po transplantácii orgánov.
Niektoré ochorenia, napríklad Parkinsonova choroba, zápalové ochorenia čriev, psoriáza či ekzém (atopická dermatóza).
Lieky, ktoré potláčajú imunitný systém - kortikosteroidy, chemoterapia alebo biologické lieky.
Genetické poruchy - xerodermapigmentosum alebo dedičný karcinóm prsníka a vaječníkov.

Príznaky melanómu

Melanóm sa najčastejšie objavuje ako forma atypického materského znamienka na trupe, nohách a rukách, ale môže sa vyvinúť v akejkoľvek inej časti tela. Môže vzniknúť z materského znamienka alebo sa objaví ako nové abnormálne znamienko. Podozrivé znamienko sa mení v tvare, farbe, veľkosti alebo symetrii jeho ohraničenia.

Pravidlo ABCDE

Na identifikáciu varovných príznakov melanómu sa používa ABCDE pravidlo:

A (Asymmetry): Škvrna je asymetrická, jedna polovica sa nezhoduje s druhou.
B (Border irregularity): Okraje škvrny sú nepravidelné, rozmazané alebo zúbkaté.
C (Color): Farba je heterogénna (rôznorodá), obsahuje odtiene hnedej, čiernej, červenej, bielej alebo modrej.
D (Diameter): Veľkosť novotvaru presahuje priemer 6 mm. Môže mať väčší priemer, zvyčajne presahuje sedem mm.
E (Evolution): Škvrna mení svoju veľkosť, tvar, farbu a štruktúru.

Infografika: ABCDE pravidlo pre rozpoznanie melanómu

V niektorých prípadoch melanóm nezodpovedá systému „ABCDE”, preto ak sa na koži objavia akékoľvek zmeny, vredy, hrčky alebo vyrážky, je dôležité poradiť sa s dermatológom. S lekárom je potrebné sa poradiť aj v prípade, že sa jedno znamienko líši vzhľadom, tvarom alebo farbou od ostatných. Pigmentové melanómy môžu mať rôzne farby (čiernu, svetlo alebo tmavohnedú, červenú, modrú, bielu). Sýtosť farby nádoru závisí od množstva pigmentu v ňom. V počiatočných štádiách sa melanóm môže prejaviť ako červenkastá škvrna na koži, otvorená rana alebo nehojaci sa pľuzgier alebo vyvýšená a olupujúca sa hrčka.

Pokročilé príznaky

Melanóm sa môže ľahko rozšíriť po celom tele, čo spôsobuje ďalšie príznaky, napríklad:

Tvrdé alebo opuchnuté lymfatické uzliny.
Tvrdé hrudky na koži.
Problémy pri dýchaní - rôzne komplikácie alebo kašeľ.
Bolesť v pečeni alebo kostiach.
Dlhotrvajúce bolesti hlavy.
Strata chuti do jedla, strata hmotnosti a extrémna únava.

Melanóm oka zvyčajne postihuje sietnicu (cievy), čo spôsobuje rozmazané, neostré alebo dvojité videnie. Skryté (spiace) melanómy sa môžu vyskytnúť na slizniciach pažeráka, v nosovej a ústnej dutine, na močových cestách, konečníku alebo pošve.

Diagnostika melanómu

Pokiaľ sa určitá časť kože javí ako podozrivá, existuje niekoľko spôsobov, ako ju identifikovať pred konečnou diagnózou. Pozostáva zo skríningu, samovyšetrenia a lekárskych vyšetrení. Diagnóza sa potvrdzuje biopsiou. Na diagnostiku melanómu sa špecializuje dermatológ, ktorý na základe vyšetrenia kože a dermatoskopie dokáže rozlíšiť rakovinu od nezhubných zmien.

Samovyšetrenie

Samovyšetrenie je dôležité na identifikáciu skorého abnormálneho vzhľadu kože alebo znamienok. Práve v tomto štádiu má melanóm najvyššiu pravdepodobnosť vyliečenia. Preto sa odporúča pozorovať svoju pokožku a znamienka aspoň 3-krát do roka. Nedostupné miesta je možné nechať si skontrolovať rodine alebo priateľom. Pravidelne kontrolujte svoju pokožku, či sa na nej neobjavili nové alebo meniace sa škvrny, hrčky alebo materské znamienka.

Ako vykonávať samokontrolu pokožky

Dermatoskopia

Dermatoskopia je technika používaná na identifikáciu kožného melanómu. Lekári používajú prenosný dermatoskop (osvetlená, zväčšujúca lupa - môže byť aj digitálna) na hodnotenie štruktúry, tvaru, veľkosti a pigmentácie. Umožňuje podrobne preskúmať štruktúru a farbu znamienok, odhaliť asymetriu, nerovnomerné ohraničenie, zmeny veľkosti. Pokiaľ je podozrenie na ochorenie, odoberie sa vzorka na biopsiu.

Biopsia

Biopsia je považovaná za jediný efektívny spôsob stanovenia definitívnej diagnózy melanómu. Pozostáva z vykonania biopsie z postihnutej oblasti pokožky (odber malého množstva biologického materiálu alebo celej postihnutej oblasti) a následné skúmanie pod mikroskopom. Excisionálna biopsia je preferovaná metóda pri podozrení na melanómy.

Biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny

Ak sa diagnostikuje hrubý melanóm alebo iné rizikové znaky, chirurg môže vykonať biopsiu sentinelovej lymfatickej uzliny. Tento postup zahŕňa injekčné podanie farbiva do blízkosti nádoru, aby sa našla prvá lymfatická uzlina („sentinelová“ uzlina), ktorá odvodňuje oblasť, a skontrolovala prítomnosť rakovinových buniek.

Iné lekárske vyšetrenia

Vzhľadom na to, že melanóm je agresívna rakovina, ktorá sa môže šíriť po celom tele, sú v diagnostike zahrnuté aj zobrazovacie metódy a testy na zistenie prítomnosti metastáz v iných orgánoch a ich štruktúru. Je to dôležité na zistenie miery rozšírenia ochorenia v tele a kvalifikovanie nádorovej masy. Takéto vyšetrenia zahŕňajú:

Ultrazvuk.
Röntgen hrudníka.
Počítačová tomografia (CT) na zobrazenie kostí, pľúc, mäkkých tkanív, brušných orgánov.
CT s pozitrónovou emisiou (PET) na kontrolu prítomnosti rakovinových buniek v lymfatických uzlinách a iných častiach tela.
Magnetická rezonancia (MRI) na vylúčenie prítomnosti metastáz v mozgu a mieche, posúdenie stavu kĺbov, svalov, šliach.
Skenovanie kostí.
Laboratórne vyšetrenie krvi na zistenie zmien v hladine laktátdehydrogenázy (enzým, ktorý premieňa glukózu na energiu) a posúdenie chemického zloženia a počtu krvných buniek.

Štádiá melanómu

Štádium melanómu sa určuje, aby lekári mohli predpovedať prognózu pacienta a zvoliť najlepšiu liečbu. Rýchlosť rastu melanómu závisí od typu novotvaru. V závislosti od hĺbky nádoru a prítomnosti metastáz existuje päť štádií rakoviny:

Štádium	Charakteristika	Nálezy biopsie / Liečba
0 (in situ)	Nádor sa nachádza len v epiderme a nerozširuje sa do hlbších vrstiev kože ani do vnútorných orgánov. Melanocyty vykazujú znaky abnormálneho rastu a neprirodzeného usporiadania buniek. Lézia môže vyzerať ako plochá oblasť stmavnutej alebo podozrivo sfarbenej kože alebo znamienka či pehy.	Mikroskopická invázia nie je prítomná. Výber tejto lézie (chirurgické odstránenie) je jedinou potrebnou liečbou.
I	Melanóm sa rozšíril cez bazálnu membránu epidermy do dermy (mikroskopická invázia). Bunky melanómu sú iba v základnej časti kože. Riziko, že sa rozšíria (metastázujú), je nízke. Nie je prítomné rozšírenie rakoviny do ďalších častí pokožky a lymfatických uzlín alebo do vzdialenejších orgánov. Lézia môže vyzerať ako hladká tmavá (hyperpigmentovaná) oblasť s priemerom iba niekoľkých milimetrov alebo abnormálne, netypicky sfarbené znamienko alebo peha s nepravidelnými okrajmi.	Mikroskopická hrúbka lézie je menšia ako 2 mm. Chirurgické odstránenie melanómu: primárna liečba je široké lokálne odstránenie tumoru spolu s okolitou kožou v priemere 1 - 2 cm. Biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny môže byť odporúčaná.
II	Melanóm je invazívny (agresívnejší) a rozširuje sa ďalej hlbšie do dermy. Má vyššie riziko rozšírenia sa ako pri štádiu I, ale nie je tu prítomné šírenie do lymfatických uzlín alebo ďalšieho tkaniva. Zvyčajne má priemer väčší ako 2 cm, môže mať rôzne nepravidelné sfarbenie a nepravidelnejšie hranice ako lézia v štádiu I. Môže svrbieť a môže aj krvácať.	Melanóm je hrubší ako 1 mm a jeho hrúbka môže presahovať 4 mm. Melanocytové rakovinové bunky vyzerajú nezvyčajne a ich usporiadanie v tkanive je rozhádzané. Mapovanie lymfatického systému a biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny je často odporúčaná. Ak je pozitívna, nasleduje odstránenie uzlín.
III	Melanóm sa rozšíril mimo primárnej lézie do regionálnych lymfatických uzlín. Uzliny môžu byť už viditeľne zväčšené alebo sú preukázateľné iba pod mikroskopom. Rakovina nie je rozšírená do vzdialenejších miest kože, uzlín ani do ďalších vzdialenejších orgánov. Lézie sú zväčša väčšie (viac ako 2 cm) a môžu byť ulcerované. Majú väčšiu variáciu farieb, sú nepravidelnejšie v distribúcii farieb a v tvare. Môžu svrbieť alebo krvácať.	Mikroskopická hrúbka sa neberie do úvahy. Bioterapia a imunoterapia (napr. interferón), cielená liečba, lokálna chemoterapia (chemoperfúzia) alebo účasť v klinických štúdiách.
IV	Nádor sa rozšíril cez lymfatický systém alebo cievy do ďalších orgánov tela, vrátane kože, ktorá je od primárneho melanómu aj ďalej, do odľahlých lymfatických uzlín a ďalších orgánov. Najbežnejšie postihnuté orgány sú pľúca, pečeň, mozog, kosti a vnútornosti. V tomto štádiu je nižšia šanca na uzdravenie a vyššia pravdepodobnosť, že sa choroba vráti.	Primárny nádor môže byť akokoľvek hrubý a môže, ale nemusí ulcerovať; hrúbka ani ulcerácia sa neberie do úvahy. Liečba je veľmi ťažká. Možnosti zahŕňajú cielenú liečbu, biologickú liečbu/imunoterapiu (ipilimumab, interleukin-2, novšie lieky), systematickú chemoterapiu (dakarbazín), klinické štúdie, injekcie priamo do nádoru, alebo kombinovanú terapiu.

V štádiu IV sa melanóm lieči veľmi ťažko, nakoľko je rozšírený v mnohých častiach tela. Operácia v tomto štádiu nie je primárnou voľbou.

Liečba melanómu

Pokiaľ je melanóm odhalený v skorom štádiu (napr. štádium I), je možné ho vyliečiť pomocou chirurgického zákroku. Ak sa melanóm dostal ďalej (štádium II a III), po operácii sa môže podať adjuvantná liečba. V prípade, že došlo k rozšíreniu melanómu do iných častí tela, je potrebný iný terapeutický prístup. Ľudové metódy liečby (tinktúry, odvary) sú neúčinné a môžu zvyšovať riziko infekcie a šírenia rakoviny.

Chirurgická liečba

Vyrezanie melanómu: Ak sa melanóm odhalí včas, stačí ho chirurgicky vyrezať spolu s okolitou zdravou kožou (tzv. bezpečnostnou rezervou). Šírka tohto okraja závisí od konkrétneho nádoru a jeho lokalizácie.
Lymfadenektómia: Ak sú postihnuté lymfatické uzliny (najmä v oblasti krku, podpazušia a slabín, typicky v neskorších štádiách), odstránia sa.
Metastazektómia: Ak sa zmenené rakovinové bunky zistia vo vnútorných orgánoch, zahŕňa odstránenie metastáz.

Farmakologická liečba

Pri progresii rakoviny sa okrem chirurgického zákroku používa aj farmakologická liečba, ktorej typ a trvanie určí dermatologický onkológ:

Imunoterapia: Aktivuje alebo posilňuje imunitný systém, aby rýchlejšie ničil rakovinové bunky. Pomáha vlastnému imunitnému systému pacienta bojovať s ochorením. Používajú sa napríklad pembrolizumab, nivolumab alebo ich kombinácie.
Cielená terapia: Tieto lieky sú zamerané priamo na špecifické molekuly alebo proteíny (napr. BRAF mutácia, ktorá je prítomná u asi 50 % pacientov) v rakovinových bunkách, ktoré sa podieľajú na raste a vývoji rakoviny. BRAF inhibítory a MEK inhibítory blokujú aktivitu signálnych dráh, čím zabraňujú nekontrolovateľnému rastu a deleniu buniek.
Rádioterapia: Použitie vysokoenergetických lúčov na usmrtenie alebo zabránenie rastu rakovinových buniek. Môže sa použiť po chirurgickom odstránení nádoru na liečbu zostávajúcich rakovinových buniek, v prípadoch, keď operácia nie je možná, alebo ako doplnková liečba. V špeciálnych prípadoch, ako je melanóm oka alebo mozgu, sú k dispozícii pokročilé možnosti ožarovania, ako je protónová terapia.
Chemoterapia: Zahŕňa použitie chemických liekov na zničenie alebo spomalenie rastu rakovinových buniek. Pôsobí nešpecificky na rýchlo sa deliace bunky. Zriedkakedy sa používa v skorých štádiách, častejšie pri metastázach, ktoré nemôžu byť z tela odstránené (napr. dakarbazín).
Adjuvantná liečba: Označovaná aj ako „zaisťovacia“, je určená pre pacientov s väčším rozsahom ochorenia, ktorým sa však podarilo celý nádor chirurgicky odstrániť.
Paliatívna liečba: Ide o liečbu v štádiu metastatického ochorenia.
Klinické štúdie: Lekár môže pacientovi navrhnúť účasť v klinickej štúdii, ktorá skúša nový liek, najmä pre pacientov, ktorí nereagujú na štandardné lieky.

Prevencia melanómu

Viac ako 90 % melanómov je možné predísť pomocou prevencie. Z tohto dôvodu je potrebné pravidelné vyšetrenie kože. Väčšina prípadov kožného melanómu vzniká z dôvodu opakovaného nadmerného vystavenia sa slnečnému žiareniu alebo častému užívaniu solárií. Expozícia slnečnému žiareniu nie je záležitosťou len letných mesiacov; počas zimného obdobia alebo výletu v horách sme tiež vystavení silnému zdroju UV žiarenia.

Tipy na ochranu pred slnkom a prevenciu melanómu

Odporúčané preventívne opatrenia:

Skráťte dobu vystavenia sa UV žiareniu: Poškodenie slnečným žiarením sa časom zvyšuje. Vyhnite sa spáleniu alebo sa počas kritických hodín (medzi 10:00 a 16:00 hod), kedy je slnko najsilnejšie, stiahnite do tieňa.
Vyhnite sa používaniu opaľovacích zariadení: Soláriá, UV žiarovky a lôžka výrazne zvyšujú riziko.
Používajte ochranu proti slnečnému žiareniu: Celospektrálny opaľovací krém (SPF - faktor ochraňujúci pred slnkom) s faktorom najmenej 15 (u ľudí s bledou pokožkou a detí SPF 30, 50). Pri plávaní použite opaľovací krém odolný voči vode. Aplikujte opaľovací krém aspoň 20 minút pred vystavením sa slnečnému žiareniu a opakujte tento proces aspoň každé dve hodiny, po tom ako ste boli vo vode alebo pri silnom potení. Dnes sú dostupné aj krémy na tvár či mejkapy s SPF faktorom.
Použite ochranné oblečenie: Nosenie tmavého hrubého oblečenia, klobúka so širokou strieškou alebo šiltovky a slnečných okuliarov.
Pravidelné kontroly kože a znamienok: Vykonávajte samovyšetrenie pokožky a nechajte si preventívne skontrolovať znamienka dermatológom.
Včasná liečba dermatologických ochorení: Vyrážky, pľuzgiere na nohách a rukách, vredy, rany môžu tiež naznačovať problém a je potrebné ich riešiť.

tags: #melanom #koze #priznaky