Bezpečnostný lem pri melanóme: Ako ho správne určiť a prečo je dôležitý
Nechránené opaľovanie vedie k zápalovej reakcii kože, poškodeniu buniek a potenciálnemu vzniku kožného nádoru. Napriek tomu mnohí ľudia stále veria, že z dovolenky by sa mali vrátiť „do chrumkava“ opálení. Klimatické zmeny a rakovina kože - čo si všímať na znamienkach a budeme raz potrebovať faktor 100? V dnešnej dobe sú pacienti, hlavne prostredníctvom internetu, dostatočne vzdelaní na to, aby pri každej podozrivej zmene na svojej koži vyhľadali dermatológa alebo plastického chirurga.
Typy kožných lézií a ich charakteristiky
Existujú dve základné skupiny kožných lézií:
- Nezhubné ložiská: Patria sem napríklad pigmentové znamienka, škvrny, kožné výrastky farby kože, bradavice a podobne. Laik by si mal všímať najmä zmeny na pigmentovaných znamienkach, ako je náhle zväčšovanie, ostrovčekovité stmavnutie, nepravidelnosť pigmentácie alebo vznik hrbolčekov na povrchu.
- Nepigmentované ložiská: Pri týchto ložiskách, hlavne u starších ľudí, ide o zmeny v zmysle šupinkatenia, vzniku drobných vriedkov a krvácania na povrchu.
Čítajte viac: Nádor môžete mať aj pod nechtom! Ako ho odlíšiť od modriny následkom poranenia?
Diagnostické a liečebné postupy
Ku každému pacientovi pristupujeme individuálne. Je vhodné, ak príde aj s dermatoskopickým vyšetrením od dermatológa, čo nám niekedy uľahčí rozhodovanie o ďalšom postupe. Ak ide o neškodné typy určitých kožných lézií, tie môžeme odstrániť CO2 ablačným laserom, prípadne elektrokauterom. Keď musíme odstránené ložisko poslať na histologické vyšetrenie, pacient podstupuje chirurgický zákrok. Vo väčšine prípadov postačuje lokálna anestézia v kombinácii s premedikáciou pacienta. Niektoré menšie ložiská sa dajú odstrániť ambulantne, pri komplikovanejších alebo väčších ložiskách je vhodnejšie, ak je pacient hospitalizovaný.
V prípade, že sme defekt po odstránení nádoru riešili lalokovou plastikou, pacient je zvyčajne na 2. - 3. deň prepustený z nemocnice. Po prepustení prichádza opäť na plastickú ambulanciu na 7. - 14. deň na vybratie stehov a je poučený, ako sa má o pooperačné jazvy starať.
Recidíva melanómu a bezpečnostný lem
K recidíve môže dôjsť vtedy, keď nádor nie je kompletne odstránený. To sa môže stať v prípade, ak sa ložisko nachádza na miestach, kde je ťažké ho vybrať s dostatočným bezpečnostným lemom, napríklad pri vnútornom kútiku oka. Potom je pacient sledovaný dermatológom alebo onkológ ešte odporučí dodatočnú rádioterapiu.
Príčiny vzniku melanómu
Melanóm najčastejšie vzniká poškodením DNA buniek, nadmerne exponovaných (vystavených) ultrafialovému žiareniu (UV). To znamená hlavne nadmerné opaľovanie na slnku, ale aj v soláriách.
Rizikové skupiny a syndróm dysplastických névov
Rizikový terén predstavuje najmä syndróm dysplastických névov. Névus je odborné označenie kožného útvaru, známeho pod laickým názvom „znamienko“. Na rozdiel od bežného névu je dysplastický névus nepravidelne tvarovaný (niekedy sa prirovnáva k tvaru volského oka), s rozličnými odtieňmi hnedej, čiernej, niekedy ružovej až červenkastej farby. Najčastejšie sú dysplastické névy lokalizované na trupe, často na miestach dvojito chránených pred slnkom (koža krytá spodnou bielizňou). O syndróme dysplastických névov hovoríme, ak sa ich na tele vyskytuje viac ako sedem. Nositelia dysplastických névov majú dvojnásobne vyššie riziko vzniku melanómu už pri jednom takomto znamienku; ak ich je prítomných 10 a viac, riziko sa zvyšuje 12-násobne. Treba však upozorniť, že melanóm u nositeľov dysplastických névov väčšinou vzniká na zdravej koži.
Riziková je aj koža popálená, omrznutá a koža po rádioterapii. Jedinci, patriaci do týchto rizikových skupín, by mali prehliadke svojej pokožky venovať pravidelnú pozornosť.
Vyšetrovacie metódy
Existuje niekoľko jednoduchých vyšetrovacích postupov, pomocou ktorých možno odlíšiť malígny melanóm od atypicky vyzerajúcich kožných útvarov. Samozrejme, netreba podliehať panike a v každom podozrivo vyzerajúcom znamienku hneď hľadať rakovinu. Na druhej strane ale netreba ani odkladať kontrolu u kožného lekára.
- Dermatoskopia: Predstavuje vyšetrenie kože očistenej olejom pomocou ručného dermatoskopu s 10-násobnym zväčšením alebo dermatoskopickým prístrojom s väčším, 10- až 100-násobným zväčšením, s možnosťou archivácie nálezov a počítačového vyhodnotenia vyšetrených miest. Je to nadstavbová metóda, užitočná pri odlíšení melanocytových útvarov od iných.
- Digitálna epiluminiscencia: Umožňuje digitálne zobraziť vyšetrované miesto, vyhodnotiť ho pomocou softvéru a archivovať obraz pre dispenzárne kontroly.
- SIAskopia: Umožňuje vyšetrenie okrsku kože veľkosti 12 x 12 mm, využívajúc viditeľné a infračervené svetlo.
- Reflexná konfokálna mikroskopia: Má najväčšiu rozlišovaciu schopnosť zo všetkých nových optických techník.
Liečba melanómu a Breslowova klasifikácia
Základnou liečebnou metódou je excízia, čiže vyrezanie postihnutého miesta kože. Excízia musí byť kompletná, to znamená, že musí zahŕňať nielen celý nádor, ale aj tzv. bezpečnostný lem zdravej kože. Významným prínosom v určení požadovaného rozsahu excízie je ultrazvukové vyšetrenie kože, ktoré dokáže zmerať hrúbku melanómu, od ktorej sa odvíja šírka bezpečnostného lemu. Na Slovensku je toto vyšetrenie veľmi málo dostupné, preto sa spravidla nádor odstraňuje štandardne s dvojcentimetrovým okrajom.
Hrúbka melanómu determinuje potrebu následnej liečby, aj prognózu pacienta, pokiaľ ide o možnosť vyliečenia a prežitia. Alexander Breslow v sedemdesiatych rokoch minulého storočia dokázal túto závislosť a vypublikoval štúdiu. Od tých čias sa ako jedna zo škál posúdenia stavu melanómu používa tzv. Breslowova klasifikácia.
Veľmi zjednodušene možno povedať, že kým u melanómov, nepresahujúcich hrúbku jeden milimeter(!) postačuje chirurgická liečba a šanca päťročného prežívania (ktoré sa všeobecne v onkológii považuje za akýsi predikátor vyliečenia) dosahuje okolo 95 %, u melanómov hrúbky viac ako štyri milimetre už päť rokov od diagnózy prežíva približne 30 % pacientov. Súvisí to s tým, že v hlbších vrstvách kože prebiehajú lymfatické cievy, ktorými sa nádorové bunky po invázii melanómu šíria do ďalších miest v tele.
Žiaľ, zachytiť nádor v jeho najvčasnejších fázach, kedy postačí excízia a pravidelné sledovanie pacienta, sa darí zriedka. Správne diagnostikovať melanóm vie iba dermatológ. Na podozrivý útvar sa pozrie špeciálnou optikou, tzv. dermatoskopom, kde ho vidí v 20-násobnom zväčšení. Ak sa mu znamienko zdá byť podozrivé, odporučí ho chirurgicky odstrániť. Definitívny verdikt však povie až histológia (čiže kontrola vyrezaného tkaniva v laboratóriu pod mikroskopom).
Onkodermatológovia neradi vidia, ak sa nejednoznačne pôsobiace útvary odstraňujú leptaním, mrazením dusíkom, odparením laserom či elektrickou ihlou. Zatiaľ nie je dokázané, že by tetovanie a farby, ktoré sa pri tetovaní používajú, viedli ku vzniku melanómu. Avšak ľudia, ktorí majú potetované rozsiahle úseky tela, sa vystavujú riziku, že prípadný melanóm na koži nebude odhalený, pretože vytetované obrazce môžu prekrývať potenciálne zhubný proces. Tetováž sa v nijakom prípade neodporúča robiť v oblasti kože s materskými znamienkami. Rovnako sa neodporúča ani ľuďom s množstvom materských znamienok a s tzv. syndrómom dysplastických névov.
Histologické vyšetrenie a prognostické faktory
Vzorka tkaniva z podozrivého ložiska na koži, ktoré bolo chirurgicky odstránené, sa odosiela na histológiu do tzv. histopatologického laboratória. Ak sa potvrdí, že ide o nádor, stanovuje sa tu veľmi presne jeho druh a vlastnosti. Postup je taký, že podozrivé vzorky tkanív pacienta, ktoré sú posielané z operačných sál, ale aj z kožných či chirurgických ambulancií, v histopatologickom laboratóriu fixujú vo formalíne a zalievajú do parafínových blokov, čím ich vlastne zakonzervujú. Neskôr sa krájajú na tenké rezy s hrúbkou tri mikrometre. Každý rez sa položí na sklíčko a preparát sa následne zafarbí. Farbenie umožní znázorniť jednotlivé štruktúry tkaniva a ľahšie odhaliť nádorové bunky. K dispozícii sú aj markery, rôzne protilátky, ktoré pomôžu tumor správne charakterizovať. Tieto markery dokážu dokonca zistiť aj to, či má nádor veľkú proliferačnú aktivitu.
Výsledok vyšetrenia musí obsahovať dĺžku, šírku a hrúbku melanómu (v mm alebo cm), symetriu či asymetriu, sfarbenie, topografiu (či ide o melanóm plochý, s krustou…) a takisto aj vyjadrenie k tomu, či ide o primárny melanóm alebo metastázu prvotného nádoru. Najvýznamnejším prediktívnym faktorom melanómu je hrúbka nádoru v milimetroch tzv. Breslowov index. V mikroskope sa meria od horného okraja melanómu smerom ku najhlbšie uloženej nádorovej bunke. Ďalší dôležitý prognostický faktor je prítomnosť alebo neprítomnosť ulcerácie (tvorby vredov, dokonca iba na mikroskopickej úrovni). Ulcerácia je po hrúbke nádoru druhý najvýznamnejší prognostický faktor. Je dobré, ak je melanóm bez ulcerácií (prítomnosť ulcerácie poukazuje na rýchly rast nádorových buniek). Pri porovnávaní pacientov s rovnako hrubými melanómami vo viacerých štúdiách sa nádory, ktoré mali potvrdenú ulceráciu, správali agresívnejšie. Vysvetľuje sa to tým, že bunky, ktoré sa delia rýchlo, sú horšie vyživované a majú sklon sa „rozpadávať“. Sleduje sa tiež mitotická aktivita v nádore (rýchlosť delenia buniek, čiže koľko buniek melanómu je aktívnych). Ak sa počet mitóz na mm2 zvyšuje, prežívanie pri melanóme klesá. Posudzujú sa aj známky regresie, čiže ústupu melanómu.
Mapovanie lymfatického systému a biopsia sentinelovej uzliny
Súčasťou diagnostiky sú aj zobrazovacie vyšetrenia lymfatických uzlín a ďalších orgánov, napr. ultrazvuk brucha, rtg pľúc a CT s kontrastnou látkou. Cieľom tejto diagnostickej metódy je čo najskôr zachytiť prípadné mikrometastázy v lymfatických uzlinách. Absolvovať tento zákrok je odporúčané všetkým pacientom s klinicky podozrivým nádorom, u ktorého sa očakáva hrúbka melanómu podľa Breslowa od 1 mm a viac, alebo pacientom, ktorí sú už po operácii a patológ potvrdil hrúbku nádoru 1 a viac mm (u niektorých vysoko rizikových histologických typov melanómu a u mladých pacientov už aj pri melanómoch s hrúbkou nad 0,75 mm).
Sentinelová „strážna“ uzlina je prvá uzlina, ktorá „odčerpáva a zbiera“ lymfatickú tekutinu, ktorá sa nachádza v lokalite s nádorom. Existujú dva spôsoby jej identifikácie:
- Na príslušnom pracovisku sa do oblasti zhubného melanómu aplikuje (vpichne) rádiofarmakum (technécium 99mTc). Ide vlastne o „žiarič“, ktorý sa lymfatickými cestami dostáva do prvej uzliny, kde sa hromadí zvýšená radiácia. Táto po určitom časovom odstupe ukáže miesto výskytu sentinelovej uzliny, ktorú chirurg nájde s pomocou gamakamery a vyoperuje ju.
- Pri druhom spôsobe sa pri operácii do oblasti nádoru podkožne aplikuje farbivo, najčastejšie metylénová modrá. Tá prenikne do najbližšej uzliny, čo pomáha chirurgovi vizuálne vyhľadať modrú, zafarbenú sentinelovú uzlinu.
V súčasnosti sa na zobrazenie sentinelovej uzliny používa kombinácia oboch metód, vďaka čomu je percento vyhľadávania uzlín najvyššie.
Význam vyšetrenia sentinelových uzlín
Ak sú vyšetrené sentinelové uzliny negatívne (nenájdu sa v nich zhubné melanómové bunky), pacient ostáva iba v pozorovaní. Nemusí absolvovať ďalšie, menej šetrné chirurgické riešenie, pri ktorom sa vyoperujú všetky uzliny v danej oblasti (čo môže viesť k opuchom najbližšej končatiny, tzv. sekundárnym lymfedémom). Ak sú však sentinelové uzliny pozitívne, je potrebné následne vyoperovať aj všetky okolité uzliny (pod pazuchou alebo v slabinách - v závislosti od výskytu melanómu). V prípade niektorých pacientov je následne ešte odporúčaná aj adjuvantná (zabezpečovacia) terapia.
Lymfatický drenážny systém | Cancer Research UK
Prípadová štúdia: Zdenka a jej boj s melanómom
Melanóm je jeden z najzhubnejších nádorov. Zdenka je aktívna žena v produktívnom veku a náruživá rekreačná športovkyňa. Voľné chvíle trávi na bicykli alebo korčuliach či pri inom športe v prírode. Nie je typický „fototyp pre rakovinu kože“, nie je bledá ani ryšavá. „Odmalička som trávila veľa času vonku s rodičmi alebo kamarátmi. Mám tmavší typ pokožky a rýchlo sa opaľujem. Takisto si nespomínam, že by som sa niekedy spálila,“ vysvetľuje Zdenka.
V roku 2019 mala Zdenka úraz na zimnej dovolenke, kde si pri lyžovaní zlomila nohu v predkolení a museli ju operovať. Neskôr, bohužiaľ, došlo k pooperačným komplikáciám a okrem chirurgických vyšetrení musela Zdenka absolvovať aj angiologické (cievne) kontroly. Vtedy si vyšetrujúca lekárka všimla väčšie materské znamienko na zadnej časti lýtka a odporučila jej vyšetrenie u dermatológa. Podozrivé znamienko však mala Zdenka už od detstva a nepozorovala na ňom žiadne zmeny. Napriek tomu navštívila onkodermatologičku z Národného onkologického ústavu MUDr. Zuzanu Murárovú.
Tá jej pri kontrole prekvapujúco našla iné rizikové znamienko, ktoré pod dermatoskopom malo známky melanómu. Znamienko bolo veľmi malé a nevýrazné, ale histologické vyšetrenie (po chirurgickom odstránení znamienka) potvrdilo pozitivitu! Čítajte aj: Život bez pigmentu je prekliatím.
O rok neskôr, v roku 2021, pri opakovanej kontrole a opäť na tom istom ľavom lýtku, boli viditeľné podozrivé zmeny aj na väčšom materskom znamienku. Chirurg ho vyrezal preventívne aj s dvojcentimetrovými okrajmi (hovorí sa tomu zaisťovací okraj, resp. bezpečnostný lem). Toto znamienko už podľa klasifikácie malo štádium I A a Breslowov index (hĺbka melanómu) 0,5 mm. Súčasťou diagnostiky sú aj kontroly, či sa rakovina nerozšírila do ďalších orgánov, a tak Zdenke urobili ďalšie vyšetrenia: ultrazvuk brucha, rtg pľúc a CT s kontrastnou látkou.
Zdenka mala v oboch prípadoch šťastie, že melanómy boli zachytené ešte v začiatkoch, boli včas diagnostikované a chirurgicky odstránené. Obe znamienka sa nachádzali na menej viditeľných miestach a neprejavovali sa na nich žiadne výrazné či podozrivé zmeny. Aj v jej prípade sa teda potvrdilo, že pravidelná samokontrola pokožky je síce veľmi dôležitá, ale dôležitú úlohu zohráva aj vyšetrenie u lekára dermatoskopom.
tags: #bezpecnostny #lem #melanom