Kožné névy a ich typy: od pigmentových po červené škvrny
Pokožka, najväčší orgán ľudského tela, je komplexná štruktúra, ktorej vzhľad môže byť ovplyvnený rôznymi kožnými útvarmi. Medzi ne patria aj névy, bežne známe ako znamienka, ktoré predstavujú rozmanitú skupinu vrodených alebo získaných zmien v kožnom tkanive. Tieto útvary sa líšia svojím pôvodom, vzhľadom, potenciálnym rizikom a liečebnými prístupmi. Pochopenie ich rôznorodosti je kľúčové pre správnu diagnostiku a starostlivosť o kožu.
Pigmentové névy (znamienka)
Pigmentové névy, odborne nazývané aj znamienka, predstavujú bežné kožné útvary, ktoré vznikajú abnormálnym nahromadením pigmentových buniek nazývaných melanocyty. Tieto bunky sú zodpovedné za produkciu melanínu, pigmentu, ktorý dodáva pokožke jej farbu. V normálnom stave sú melanocyty v koži rovnomerne rozložené a navzájom vzdialené. Rozdiely v pigmentácii kože sú dané predovšetkým aktivitou melanocytov, nie ich distribúciou. Sú to benígne kožné prejavy, ktorých podstatou je ohraničené rozmnoženie melanocytov. Melanocyty sú kožné bunky zodpovedné za sfarbenie kože. Už v 8. týždni embryonálneho vývoja, po vycestovaní z neurálnej lišty sa zachytávajú v epiderme (pokožke). Sú schopné syntetizovať kožný pigment - melanín - v podobe malých pigmentových granuliek a sú zodpovedné za farbu našej pokožky i za jej ochranu pred UV žiarením.
Vrodené (kongenitálne) pigmentové névy
Pigmentové névy sú vo svojej podstate vývojové anomálie kože, ktoré vznikajú už počas vývoja plodu, teda pred narodením. V takomto prípade hovoríme o vrodených (kongenitálnych) pigmentových névoch. Predpokladá sa, že vrodené névy vznikajú v dôsledku narušenej migrácie prekurzorov melanocytov v neurálnej lište. Sú to hamartómy, teda nenádorové novotvary, ktoré vznikajú z normálnych tkanív, ale v nesprávnom množstve alebo usporiadaní. Vyskytujú sa až u 2 % novorodencov, pričom v niektorých prípadoch sa môžu vyskytovať aj vo forme tzv. obrovských kongenitálnych melanocytárnych névov.
Vrodené névy majú hnedú alebo čiernu farbu, môžu byť ploché alebo mierne vystúpené a často sú na nich prítomné terminálne vlasy. S rastom dieťaťa môžu névy meniť svoj vzhľad. V prípade zmeny farby alebo tvaru je vhodné lekárske vyšetrenie na vylúčenie melanómu. Dermatologické sledovanie je odporúčané pri pigmentových névoch väčších ako 0,5 cm. Profylaktické odstránenie lézie nezaručuje ochranu pred rozvojom melanómu, preto je dermatologické sledovanie vhodné aj po odstránení vrodeného melanocytárneho névu. Vrodené névy môžu byť asociované aj s inými poruchami.
Niekedy sa vrodené névy vyskytujú na nepriaznivom mieste, napríklad na tvári. V priebehu rastu dieťaťa sa tieto névy postupne stávajú chlpatými a zhrubnutými, pričom sa na nich môžu vytvoriť nerovnosti. V špecifických situáciách predstavujú vysoko rizikové útvary, v ktorých sa môže vyvinúť malígny melanóm, ktorý je v teréne takéhoto névu ťažko rozpoznateľný. Preto existuje tendencia tieto névy odstraňovať.
Správny spôsob odstránenia vrodeného névu je potrebné dobre naplánovať. Pri jednofázovej excízii často vzniká dlhá alebo krivoľaká jazva. Zaujímavou možnosťou odstránenia kongenitálneho pigmentového névu je sekvenčná excízia, ktorá spočíva v postupnom vyrezávaní névu. Ideálnou možnosťou odstránenia kongenitálneho névu je jeho exkochleácia („vyškriabanie“) počas prvého týždňa života dieťaťa. V tomto období má koža zvláštne vlastnosti, čo umožňuje pomerne jednoduché odstránenie névu bez stopy alebo s minimálnymi stopami. Vzniká plytká rana, ktorá sa hojí bez jazvy.
Získané pigmentové névy
Na rozdiel od vrodených névov, získané névy sa objavujú až v neskoršom období života, najčastejšie od útleho detstva do puberty, prípadne až do tridsiatich rokov života. Potom začínajú postupne ubúdať. Zatiaľ čo vrodené névy bývajú často ojedinelé, získané névy sú zvyčajne mnohočetné, od niekoľkých desiatok až po stovky útvarov. Vznikajú väčšinou až po narodení, počas detstva, v mladom dospelom veku sa ich množstvo i vzhľad stabilizujú. Ich farba je hnedá, v najrôznejších odtieňoch. Dôležitou známkou je homogénne, stejnorodé zafarbenie. Ohraničenie je ostré, okraje pravidelné.
Bežné neškodné névy prechádzajú počas života vývojom: u detí sú znamienka ploché a väčšinou tmavé. Postupne sa menia na vyvýšené a bledšie útvary. V priebehu rokov na tvári môžu úplne stratiť pigment a môžu na nich rásť chlpy, čo je nesprávne označované ako „bradavice“. Tieto vyvýšené, bledé névy nepredstavujú žiadne zdravotné riziko a ani pri ich poranení nehrozí nebezpečenstvo.
Dysplastické névy a syndróm dysplastických névov
Dysplastické névy predstavujú nie celkom normálne znamienka, ktoré často spĺňajú kritériá „ABCDE“ (Asymmetry - asymetria, Border irregularity - nepravidelný okraj, Color variation - farebná variabilita, Diameter > 6mm - priemer väčší ako 6 mm, Evolving - zmeny v čase). Väčšina atypických névov je neškodných a v priebehu pár rokov sa ich atypické vlastnosti stratia, stanú sa obyčajnými bežnými znamienkami. Avšak pri malej časti z nich môže dôjsť k nepriaznivému vývoju a môže v nich narásť malígny melanóm.
U pacientov s väčším počtom dysplastických névov (DPN) vzniká častejšie malígny melanóm na zdravej koži, teda bez existencie predchádzajúceho névu. DPN sú teda akýmsi ukazovateľom rizikovosti vzniku malígneho melanómu. O syndróme dysplastických névov hovoríme, ak sa na tele vyskytuje viac ako sedem takýchto atypických znamienok. Nositelia dysplastických névov majú dvojnásobne vyššie riziko vzniku melanómu už pri jednom takomto znamienku. Ak je prítomných 10 a viac atypických névov, riziko sa zvyšuje 12-násobne. Je dôležité poznamenať, že melanóm u nositeľov dysplastických névov väčšinou vzniká na zdravej koži.
Definitívna diagnóza dysplastického névu je histologická. Existuje rôzny stupeň dysplázie (nízky alebo vysoký), pričom toto posúdenie je subjektívne a môže byť spojené s istou chybovosťou. Na druhej strane je možné dermatoskopickým vyšetrením veľmi dopredu predpovedať, či ide o dysplastický névus alebo dokonca malígny melanóm. Výsledok dermatoskopického vyšetrenia by mal byť v približne 90 % v súlade s výsledkom histologického vyšetrenia.
Iné typy pigmentových névov a pigmentácií
V začiatočnej vývojovej fáze sa névové bunky rozmnožujú a vytvárajú hniezda na rozhraní medzi pokožkou a kožou (kóriom) na takzvanej junkcii, preto ich nazývame junkčné névy. Sú väčšinou ploché, tmavohnedé, s dobre ohraničenými okrajmi. V ďalšom vývoji névové bunky akoby "odkvapkávajú" do hlbšej vrstvy kože - dermy (kória), čo sa klinicky paradoxne prejaví vyčnievajúcou, pologuľovitou formáciou, ktorá býva farby kože alebo svetlo- až tmavohnedá, s hladkým či bradavičnatým povrchom. Takéto névy označujeme ako intradermálne. Niekedy sa névové bunky nachádzajú v pokožke i v koži súčasne, majú klinické črty oboch predchádzajúcich névov a hovoríme im dermoepidermálne (zmiešané) alebo "compound" névy. Z névov neraz vyrastajú chlpy.
Existujú i niektoré menej časté névy ako vretenobunkový névus (tzv. Spitzovej névus), ktorý vzniká v detstve ako rýchlo rastúci polguľovitý hrbolček, zvyčajne do 1 cm, nepigmentovaný, s výrazným cievnym zásobením a s následným červenkastým sfarbením. Patrí sem i tzv. halo névus (Suttonov névus), ktorý sa prejaví vybielením pokožky v okolí pigmentového névu. Niekedy zbledne i pôvodné znamienko alebo sa úplne stratí. Predpokladá sa, že k vzniku halo okolo névu dochádza, keď biele krvinky /CD8+ T lymfocyty/ zaútočia a zničia melanocyty /bunky kože produkujúce pigment melanín/. Príčina útoku však nie je známa.
Iné pigmentové prejavy bez névových buniek, charakterizované len plošným vzhľadom a rozmnožením melanocytov v bazálnej vrstve pokožky, bez vzniku hniezd névových buniek, zahŕňajú:
- Naevus spilus (škvrnitý lentiginózny névus): akoby rozliate, drobné hnedasté fliačiky, zoskupené na jednom mieste, často objavujúce sa pri narodení alebo v rannom detstve. Spontánne nezmizne a pri vystavení UV žiareniu sa škvrnitosť môže zvýrazniť.
- Café au Lait macules (škvrny bielej kávy): vrodené ploché bledohnedé ložiská rôznej veľkosti a tvaru, spôsobené zhlukom melanocytov v epiderme. Sú zvyčajne trvalé a môžu sa časom zväčšiť alebo ich počet zvýšiť. Môžu byť indikátorom genetických ochorení, najmä Neurofibromatózy typu 1 (pri viac ako šiestich škvrnách).
- Solárne lentigá (senilné lentigá): mnohopočetné, rovnomerne pigmentované ploché drobulinké ložiská do veľkosti šošovičky, u ľudí nad 40 rokov na miestach exponovaných slnku.
- Efelidy (pehy): svetlohnedé drobné škvrnky.
- Modrý névus (naevus coeruleus): polguľovitý hladký modrofialovočierny útvar z nahromadenia melanocytov produkujúcich pigment až v kóriu (hlbšie v derme).
Vrodený pilózny névus sa prejavuje ako pigmentovaná oblasť so zvýšeným rastom vlasov. Vyskytuje sa už pri narodení, ale môže sa rozvinúť aj v rannom detstve. Klinicky pozorujeme hnedé až hnedočierne vyvýšené lézie rôznej veľkosti a heterogénnej konzistencie s hypertrichózou. Veľké vrodené névy (nad 20 cm) môžu vykazovať vyššie riziko malígnej transformácie do melanómu.
Cievne névy a červené škvrny na koži
Červené škvrny na koži sa môžu líšiť svojou veľkosťou, tvarom či umiestnením. Ich výskyt môže byť dvojaký - buď ako izolované škvrny alebo ako výsevy, pričom môžu mať rôznorodý vzhľad. Niektoré z nich sú benígne cievne malformácie alebo nádorčeky.
Naevus flammeus (Plošný krvný névus, „oheň“)
Najnápadnejší je takzvaný „oheň“ - naevus flammeus. Jedná sa o benígnu cievnu malformáciu. Vyskytuje sa asi u 40% všetkých novorodencov. Pri narodení sa prejavuje ako malá plochá škvrna ružovej alebo červenej farby. Môže sa jednať aj o veľké ložisko fialovo červené nevyvýšené. Najčastejšie sa pozoruje na zátylku (uhryznutie bocianom, Erythema nuchae), na čele medzi obočím (Anjelsky bozk) alebo na očných viečkach. Viditeľnejšie sa javia s intenzívnou farbou, keď dieťa plače, pri horúčkach, zadržiavaní dychu, pri fyzickej námahe alebo zmenách okolitej teploty. Tento typ névu je vrodený.
Infantilný hemangióm
Infantilný hemangióm je cievny nádor, ktorý sa vyskytuje u 1-2% novorodencov. Začína ako ružová škvrna, ktorá sa postupne zväčšuje. Objavuje sa na hlave, krku či iných miestach tela. Rastie buď povrchovo v hornej dermis - vtedy sú lézie jasne červené, alebo rastie v hlbšej dermis a podkoží s telovou farbou alebo modrastou. Väčšina Infantilných hemangiómov vykazuje rýchly rast v prvých 3 mesiacoch života dieťaťa.
Iné typy červených škvŕn a kožných prejavov
- Dermatitída: Zápal kože, ktorý sa vyznačuje červenými škvrnami, svrbením, stvrdnutím kože a tvorbou šupín.
- Kontaktná dermatitída: Spôsobená priamym kontaktom s určitou látkou (napr. parfumami). Zvyčajne zmizne po vyhnutí sa kontaktu s dráždivou látkou.
- Atopická dermatitída alebo ekzém: Chronické ochorenie, často u detí, ktoré v dospelosti zvyčajne ustupuje.
- Vyrážky z tepla alebo horúčav: Objavujú sa, keď sa zablokujú potné žľazy, zvyčajne v spotených oblastiach. Do niekoľkých dní sa vyčistia.
- Alergia na slnko: Reakcia na slnečné UV žiarenie, najmä u ľudí so svetlou pokožkou, objavuje sa na najviac exponovaných častiach tela.
- Pityriasis rosea (Heraldova škvrna): Často začína väčšou červenou škvrnou na hrudi alebo chrbte, po ktorej nasleduje rozsiahlejšia vyrážka. Zvyčajne ustúpi sama.
- Purpura a petechie: Červené alebo purpurové škvrny, ktoré vznikajú pri prasknutí krvných ciev pod kožou. Petechie sú malé (veľkosti špendlíka), purpury sú väčšie a môžu poukazovať na rôzne problémy.
- Pupienky a akné: Vznikajú, keď sa folikuly chlpov upchajú olejmi, odumretými kožnými bunkami a baktériami.
- Keratóza pilaris: Spôsobuje drsné hrbolčeky na rukách, nohách alebo tvári v dôsledku nahromadenia keratínu vo vlasových folikulách.
- Čerešňové angiómy (Cherry angioma): Neškodné nádorčeky s obsahom zmnožených krvných cievok, ich výskyt stúpa s vekom. Majú okrúhlu kupolu, farby siahajú od jasne červenej až po sýtu fialovú.
- Vyrážky spôsobené emocionálnym stresom a úzkosťou: Často sa prejavujú ako červené, vyvýšené hrbolčeky alebo žihľavka.
Diagnostické metódy kožných útvarov
Hranica medzi nezhubnými (benígnymi) a zhubnými (malígnymi) névami je neostrá. Existuje niekoľko jednoduchých vyšetrovacích postupov, pomocou ktorých možno odlíšiť malígny melanóm od atypicky vyzerajúcich kožných útvarov. Najjednoduchšie je tzv. pravidlo ABCDE.
- Dermatoskopia: Predstavuje vyšetrenie kože očistenej olejom pomocou ručného dermatoskopu s 10-násobným zväčšením alebo dermatoskopickým prístrojom s väčším (10- až 100-násobným) zväčšením, s možnosťou archivácie nálezov a počítačového vyhodnotenia. Je to nadstavbová metóda, užitočná pri odlíšení melanocytových útvarov od iných. Dermatoskopickým vyšetrením možno veľmi presne určiť, či je névus rizikový alebo nie.
- Digitálna epiluminiscencia: Umožňuje digitálne zobraziť vyšetrované miesto, vyhodnotiť ho pomocou softvéru a archivovať obraz pre dispenzárne kontroly.
- SIAskopia: Umožňuje vyšetrenie okrsku kože veľkosti 12 x 12 mm, využívajúc viditeľné a infračervené svetlo.
- Reflexná konfokálna mikroskopia: Má najväčšiu rozlišovaciu schopnosť zo všetkých nových optických techník.
Liečba kožných névov a útvarov
Základnou liečebnou metódou, najmä pri podozrení na malignitu, je excízia, čiže vyrezanie postihnutého miesta kože. Excízia musí byť kompletná, to znamená, že musí zahŕňať nielen celý nádor, ale aj tzv. bezpečnostný lem zdravej kože. Významným prínosom v určení požadovaného rozsahu excízie je ultrazvukové vyšetrenie kože, ktoré dokáže zmerať hrúbku melanómu, od ktorej sa odvíja šírka bezpečnostného lemu.
Typy excízií:
- Jednofázová excízia: Pri tomto type excízie vzniká väčšinou dlhá alebo krivoľaká jazva.
- Sekvenčná excízia: Spočíva v postupnom vyrezávaní névu.
- Exkochleácia („vyškriabanie“): Ideálna metóda pre kongenitálne névy počas prvého týždňa života dieťaťa, ktorá zanecháva minimálne alebo žiadne stopy.
- Kompletná excízia: Névus sa vyreže a rana sa zašije vhodným spôsobom. Pri atypických névov však môže mať tesné okraje a dĺžka jazvy predstavuje približne 3,5-násobok šírky névu. Riziko recidívy névu je približne 4 %.
- Žiletková excízia (shave-excízia): Névus sa odstráni plošným zrezaním. Ide o náročnú techniku, ktorá vyžaduje skúseného lekára. Spodina po excízii môže byť ošetrená CO2 laserom, ktorý zastavuje krvácanie a stimuluje rast. Táto metóda má dobrý kozmetický efekt a poskytuje dobrú vzorku na histologizáciu.
- Priebojníková excízia: Realizuje sa priebojníkom, ktorým sa vyreže útvar. Následne sa koža zašije alebo nechá zhojiť bez stehu. Vhodná pre drobné útvary a vzorka na histologické vyšetrenie je dobre posúditeľná.
- Laserová excízia: Je problematická, pretože neumožňuje odber materiálu na histologické vyšetrenie, čím sa vylúči možnosť chyby v posúdení névu. V takomto prípade je ťažké posúdiť, či sa jedná o chybné posúdenie névu alebo náhodu, ak dôjde k recidíve.
Hrúbka melanómu determinuje potrebu následnej liečby a prognózu pacienta. Kým pri melanómoch nepresahujúcich hrúbku jeden milimeter postačuje chirurgická liečba s približne 95% šancou na päťročné prežívanie, pri melanómoch hrúbky viac ako štyri milimetre prežíva päť rokov približne 30 % pacientov. Súvisí to s tým, že v hlbších vrstvách kože prebiehajú lymfatické cievy, ktorými sa nádorové bunky šíria do ďalších častí tela.
O zdravotnú indikáciu na odstránenie névu ide, ak je podozrivý. V takomto prípade je na prvom mieste bezpečnosť a zdravie, kozmetický efekt je nepodstatný. Nezdravotná indikácia vzniká, ak névus pacientovi prekáža a nie je nebezpečný. Tu je výsledný efekt dôležitý.
Rizikové faktory a prevencia
Malígny melanóm najčastejšie vzniká poškodením DNA buniek, nadmerne vystavených ultrafialovému žiareniu (UV). To znamená predovšetkým nadmerné opaľovanie na slnku, ale aj v soláriách. Rizikový terén predstavuje najmä syndróm dysplastických névov. Riziková je aj koža popálená, omrznutá a koža po rádioterapii. Melanóm sa častejšie vyskytuje u ľudí s bledou pokožkou, s tendenciou k spáleniu sa na slnku, u jedincov so svetlými vlasmi a očami. Riziko získať toto ochorenie je vyššie v rodinách, kde sa už melanóm vyskytol, alebo v rodinách s tzv. dedičnými syndrómami dysplastických névov. Za jeho výskyt je okrem rodinnej predispozície zodpovedné aj excesívne opaľovanie, imunitné defekty a v určitom percente i veľké vrodené pigmentové névy. Asi dve tretiny týchto tumorov vznikajú z predchádzajúcich pigmentových znamienok a približne jedna tretina bez nich.
Starostlivo si sami kontrolujte svoju pokožku, pretože výskyt malígnych melanómov stúpa celosvetovo každý rok o 4 %. Pri objavení podozrivého znamienka netreba hneď podliehať panike, ale ani odkladať kontrolu u kožného lekára. Prevencia zahŕňa pravidelnú starostlivosť o pleť, hydratáciu, vyváženú stravu bohatú na vitamíny a antioxidanty, vyhýbanie sa alergénom a dráždivým látkam a zvládanie stresu. Dôležité je tiež chrániť sa pred slnkom, používať opaľovacie krémy, vyhýbať sa dlhodobému pobytu na slnku a nepoužívať parfumy priamo na kožu.
Navštíviť lekára by ste mali v prípade, že sa výskyt červených škvŕn neznižuje, ale naopak rozširuje, a navyše je sprevádzaný inými pridruženými príznakmi, ako je citeľná bolesť. Červené škvrny, na ktoré nezabrala ani domáca starostlivosť, alebo ich výskyt pretrváva už dlhšiu dobu (niekoľko týždňov), vyžadujú odbornú pomoc. Pokiaľ by červené škvrny začali pokrývať značnú časť vášho tela alebo by nastal ich náhly a intenzívny výsev, je vhodné konzultovať tento stav s ošetrujúcim lekárom. Červené škvrny môžu byť sprevádzané i ďalšími príznakmi ako sú horúčka, zhoršené dýchanie, závraty alebo opuch hrdla či tváre.
Iné kožné útvary
Okrem už spomenutých névov a škvŕn existujú aj ďalšie bežné kožné útvary:
- Aktinická keratóza (Solárna keratóza): Drsná, šupinatá škvrna na pokožke ružovej, červenej alebo hnedej farby, ktorá vzniká ako prejav starnutia kože a dlhoročného pôsobenia slnečného žiarenia. Najčastejšie sa vyskytuje na tvári, ušniciach, chrbte rúk, predlaktiach prípadne na hlave a krku. Zväčšuje sa pomaly, vývoj trvá viac rokov hlavne po štyridsiatke.
- Seboroické keratózy: Okrúhle alebo oválne nezhubné lézie, ploché alebo mierne vyvýšené v rôznych farbách od svetlohnedej cez šedú až čiernu. Majú matný vzhľad, na pohmat rozbrázdený a drsný povrch. Objavujú sa prevažne u starších ľudí na tvári, krku, trupe a ramenách v teréne aktinicky zmenenej pokožky.
- Fibroma molle: Nezhubné tumorčeky zo spojivového kožného tkaniva, najčastejšie klinicky ako mäkké, často stopkaté kožné prívesky. Väčšinou sú malé, zriedka väčšie ako hrach. Pozorujeme ich hlavne u žien na krku, v podpazuší, pod prsníkmi alebo v trieslovej krajine.
- Zväčšenie mazových žliaz (sebaceózna hyperplázia): Lokálne zväčšenie mazových žliaz u seniorov, často sa objavujú u ľudí po 35. roku života.
- Lipóm: Pomalorastúca tuková hrčka, ktorá sa najčastejšie vyskytuje medzi pokožkou a podkladovou svalovou vrstvou. Lipóm nie je rakovina a zvyčajne je neškodný. Zisťuje sa obvykle v strednom veku.
- Keratoakantóm: Kožný nádor majúci tvar kupoly, symetrický, obklopený stenou zapálenej kože, hladkého povrchu s pevným kráterovitým jadrom naplneným odumretými kožnými bunkami. Spočiatku sa javí ako malý pupienok alebo drobný vriedok, rastie niekoľko mesiacov, môže sa zmenšiť či úplne stratiť.
- Naevus sebaceus (Mazový névus): Klasifikovaný ako benígny nádorček vlasového folikulu. Najčastejšie sa nachádza na pokožke hlavy.
- Naevus comedonicus: Zriedkavo sa vyskytujúci vrodený névus vlasového folikulu s vyvýšenými tmavými komedónmi. Liečba sa indikuje skôr z kozmetických dôvodov.
- Naevus verrucosus: Vzniká v dôsledku premnoženia epidermy, lézie sú prítomné už pri narodení alebo sa vyvíjajú počas detstva. Jedná sa o genetickú mutáciu lokalizovaného zhrubnutia kože.
- Karcinóm bazálnych buniek epidermy (Bazocelulárny karcinóm): Najbežnejší typ rakoviny kože. Zriedkavo je smrtiaci a veľmi zriedkavo sa šíri mimo miesta svojho pôvodu. Rastie pomaly a lokálne poškodzuje tkanivo. Kumulovaná expozícia slnka počas života, ako aj príležitostné epizódy intenzívnej slnečnej expozície narušujú kožné bunky a vedú k jeho vzniku.
tags: #plosny #krvny #nevus #ohen #cervene #skvrny