Dekubity (Preležaniny): Komplexný Sprievodca Prevenciou a Liečbou
Dekubity, známe aj ako preležaniny, sú stavy, ktoré vznikajú, keď sú koža a tkanivo vystavené nadmernému tlaku alebo treniu. Dekubit alebo tiež preležanina je chronická rana, ktorá vznikne v dôsledku lokálnej ischémie - nedokrvenia kože, podkožných tkanív a svalov. Tieto rany môžu začať ako mierne začervenanie, ale ak sa včas neidentifikujú a neliečia, môžu sa rýchlo zmeniť na hlboké, infikované vredy.
Hojenie dekubitov je problematické a často ho komplikuje prítomnosť nekrózy (odumretie tkaniva) a bakteriálneho osídlenia, ktoré môže prerásť do celkovej infekcie (sepsy), ohrozujúcej pacienta na živote. Liečbu často sťažuje aj hĺbka dekubitov a ich nepravidelný tvar.
Príčiny vzniku a rizikové faktory
Na vzniku dekubitu sa podieľajú viaceré vplyvy, najmä sústavný tlak na konkrétne miesto tela, ktorý v kombinácii s trecou (u ležiacich pacientov) alebo strihovou (u sediacich pacientov, napríklad na vozíčku) silou spôsobuje nedostatočné prekrvenie a následné odumretie tkaniva. Tlak, ktorý pri ležaní alebo sedení pôsobí na kapiláry v zaťaženej oblasti tela, spôsobí, že v nich nemôže prúdiť krv. Tieto miesta tak nie sú vyživované a zásobované kyslíkom, začnú sa poškodzovať až odumierať.
Okrem tlaku však na vytvorenie preležaniny vplýva aj trenie a strižné sily, tiež vlhkosť, výživa a individuálna zdravotná kondícia človeka. Čím je horšia, tým skôr sa môže dekubit objaviť. Ak človek necíti, že ho niečo tlačí, alebo ak nie je schopný sám sa otáčať, dekubit vznikne veľmi ľahko.
Osobitne ohrození sú ľudia pripútaní na lôžko, pretože nemôžu meniť svoju polohu. To znamená, že nie sú schopní zmierniť tlak na kožu a tkanivá. Väčšiemu riziku sú vystavení pacienti dlhodobo upútaní na lôžko (imobilné aj po úraze), osoby vyššieho veku, ľudia s obezitou, nedostatočnou výživou, trpiacimi inkontinenciou alebo s ochorením nervového a cievneho systému. Medzi najväčší podiel ľudí s dekubitom patria pacienti na lôžku, napríklad po náhlej cievnej mozgovej príhode, po úraze miechy, po operáciách, v terminálnom štádiu onkologického ochorenia, so sklerózou multiplex a pacienti v kóme.
Riziko preležanín priamo úmerne zvyšuje obezita, podvýživa, poruchy vedomia, vysoké teploty a liečba sedatívami pri celkovo ťažkom zdravotnom stave. Ku vzniku preležanín prispieva napríklad diabetes (poškodzuje cievy a zhoršuje prekrvenie), obezita rovnako ako nízky podkožný tukový vankúš, podvýživa (nedostatok bielkovín a minerálov, dehydratácia) alebo neschopnosť udržať moč a stolicu. Ženy sú na vznik preležanín náchylnejšie než muži.
„Dekubit je chronická rana, ktorá sa dlhodobo nehojí, pretože nefungujú správne regulačné mechanizmy hojenia. Schopnosť organizmu hojiť rany sa zhoršuje vekom, no komplikujú ho aj cievne zmeny, zhoršená funkcia pečene, zmeny v imunitnom systéne či nedostatky vo výžive, stres a fajčenie, nebezpečné môžu byť aj chyby pri ošetrovaní,“ hovorí MUDr. Tomáš Kopal, primár dermatovenerológie v Nemocnici s poliklinikou Považská Bystrica.
Lokalizácia a štádiá dekubitov
Preležaniny sa môžu objaviť kdekoľvek na tele. U ležiaceho pacienta sa dekubity najčastejšie prejavujú na pätách, bokoch, v krížovej oblasti, na lakťoch, lopatkách, zadnej časti a bokoch hlavy, spodnej časti chrbta, členkoch a za kolenami.
Závažnosť dekubitov sa môže pohybovať od mierneho začervenania kože až po hlboké rany, ktoré sa môžu dostať aj ku kosti. Rozlišujeme dva základné typy preležanín: akútne alebo chronické. Akútny dekubit môže vzniknúť u pacienta na lôžku už po 30 minútach, upútanie pacienta na lôžko počas jedného týždňa predstavuje 28 % riziko vzniku dekubitu. Preležaniny sa delia do štyroch stupňov:
1. štádium: Začervenanie
Typický je mierny opuch a začervenanie, ale inak neporušená koža. Miesto môže byť bolestivé, mäkké alebo naopak tvrdé na dotyk a teplejšie či studenšie oproti okolitej pokožke. Plocha môže bolieť, štípať či svrbieť. Prvým varovným signálom je erytém - začervenanie pokožky, niekedy bolestivosť miesta, pálenie alebo mravčenie. V tomto štádiu dokážete ranu vyliečiť aj doma, bez návštevy lekára. Najdôležitejšie je polohovanie pacienta.
Prstový test dekubitu: Či ide o dekubit alebo len prechodné otlačenie kože zistíte jednoduchým testom - stlačte prstom stred začervenania na 3 sekundy. Ak po uvoľnení prstu ostane koža červená, nezbelie, ide o dekubit v prvom štádiu. Koža môže byť tiež bolestivá, teplejšia alebo naopak chladnejšia, prípadne pevnejšia či naopak mäkšia ako okolitá koža.
2. štádium: Pľuzgiere a povrchové defekty
Stenčená pokožka je modrastá, objaví sa pľuzgier či plochý defekt kože, nezasahuje však do podkožnej vrstvy. Preležanina je bolestivá, výrazne červená až červenofialová. Pozor, toto štádium sa môže pomýliť s odreninou, zapareninou či reakciou na leukoplast. Dôležité je ale čím skôr ho skonzultovať s odborníkom a začať liečiť podľa jeho odporúčaní.
3. štádium: Hlboké poškodenie kože a podkožia
Vyskytujú sa ťažké defekty, nekróza a úplná strata kože. Na koži vzniká otvorená rana, tkanivo sa stráca a kráter môže siahať až po fasciu, čiže svalový obal. Dochádza k nekróze, čiže odumieraniu tkaniva. V dôsledku straty nervového zásobovania prestáva byť dekubit v 3. štádiu bolestivý.
4. štádium: Úplná deštrukcia tkanív
Nastáva úplná strata tkanív a odhaľujú sa kosti, svaly aj šľachy. Dochádza k odumieraniu a strate tkaniva do hĺbky, koža aj podkožie je preč, dochádza k deštrukcii a nekróze svalov, šliach, kostí či kĺbových puzdier. Obnažené kosti a šľachy sú viditeľné. V rane sa množia mikróby, infekcia môže ísť do hlbších štruktúr, postihne svaly, šľachy, dostane sa do kostí a môže skončiť fatálne.
Prevencia dekubitov: Kľúč k zdraviu
Prevencia je u preležanín najdôležitejšia a považuje sa za najlepšiu liečbu. Komplexná starostlivosť o pacienta na lôžku môže zabrániť vzniku preležanín až v 95 % prípadov. Ak je perspektíva, že do niekoľkých týždňov či mesiacov sa pacient stane mobilný, netreba zabezpečovať matrac, no dôležité je polohovanie a prevencia.
Pravidelné polohovanie a rehabilitácia
Medzi najdôležitejšie kroky, ako predchádzať preležaninám u imobilných pacientov, patrí pravidelné polohovanie a rehabilitácia, aby sa skrátila doba a intenzita pôsobenia tlaku na jedno a to isté miesto. Rizikových pacientov je nutné polohovať každé dve hodiny (chrbát - pravý bok - chrbát - ľavý bok). Moderné metódy polohovania využívajú možnosti odľahčovania pomocou 30-stupňového uhla. Pre väčší komfort aj pocit bezpečia je vhodné používať polohovacie pomôcky (valce, kruhy, vankúše, kliny).
Zdravotnícky personál by mal pri manipulácii s pacientom používať podložku určenú k posunu na lôžku, aby sa vyhol strižným silám a treniu. Pri polohovaní je vhodné venovať zvláštnu pozornosť eliminácii záťaže piat pri ľahu na chrbte a členkov a vnútorných strán kolien pri ľahu na boku. Odporúča sa tiež udržovať hornú časť tela v optimálnej polohe, aby nedochádzalo k posunu na lôžku. Človek, ktorý sa sám nedokáže hýbať, by napríklad nemal sedieť dlhšie ako dve hodiny, aj keď má sedaciu kosť podloženú vankúšikom. V tejto polohe totiž pôsobí 50% telesnej hmotnosti len na 8% plochy tela. Nevhodné je tiež sedenie na posteli s podopretým, vysoko zdvihnutým trupom, kedy na chrbát pôsobia strižné sily.
Hygiena a starostlivosť o pokožku
Základom je vysoký hygienický štandard a udržanie pacienta v suchu. Dôležité je udržiavať pokožku čistú, suchú a hydratovanú. Stačí obyčajná voda a detské, prípadne dezinfekčné mydlo. Pri hygiene je dôležité všímať si začervenané miesta a zmenu štruktúry pokožky. V prípade, ak je vaša milovaná osoba inkontinentná, starostlivosť o citlivú pokožku v intímnej oblasti si vyžaduje špeciálnu pozornosť. Redukcia vlhkosti zahŕňa správnu hygienu s použitím vhodnej kozmetiky a inkontinenčných pomôcok.
Okrem polohovania je pri prevencii preležanín dôležitá čistota a premasťovanie. Ak je ležanie prechodné a nepredpokladá sa, že bude dlhé, stačia na premasťovanie a ošetrovanie pokožky obyčajné detské krémiky, alebo krémy z lekárne. Mali by byť hydratačné a zároveň premasťujúce. Babský recept je mazanie bravčovou masťou. Môžete vybrať kozmetiku s obsahom aloe vera, jojoby, avokádové oleje, panthenol, so zvýšeným obsahom vitamínov A, E, C a takú, ktorá je určená na regeneráciu pokožky. Najlepšie je používať rovnaký druh kozmetiky na hygienu aj následné ošetrenie pokožky. Pri výbere kozmetiky majte na pamäti možnosť alergie, preto je vždy vhodná konzultácia s lekárom.
Masáž napomáha prekrveniu namáhaných partií. Postihnutú časť tela je treba častejšie premasírovať jemnými pohybmi, ale netlačiť! Použite pri tom oleje, alebo alkoholové prípravky, ktoré podporujú prekrvenie a zahriatie kože.
Výživa a hydratácia
Dôležitú úlohu zohráva aj správna a vyvážená strava. Nepodceňte ani výber posteľnej bielizne. Veľmi dôležitý je prísun tekutín. Často sa na to zabúda a ležiaci človek v podstate prestáva piť. Koža potom nie je hydratovaná a je zraniteľnejšia. Okrem toho je dôležitý prísun vitamínov. A to aj v prípravkoch, ktoré sa aplikujú na kožu. Veľmi účinné sú napríklad tie s vitamínom E. Tento vitamín je vhodné užívať aj v tabletkách či kvapkách. Tón pleti úzko súvisí so stravou človeka. Výrazne prispieva podávanie nutričných doplnkov, predovšetkým v prípadoch, kedy pacient nekonzumuje dostatok potravy, alebo je v jeho strave nutné zvýšiť hladinu bielkovín a vitamínov. Pri liečbe akýchkoľvek dekubitov je potrebné zvýšiť príjem vitamínu C a zinku.
Antidekubitné pomôcky
Používajte zariadenia na uvoľnenie tlaku. To môže zahŕňať špeciálne matrace, vankúše a rôzne podložky z gélu alebo peny. Pomocou mäkkých povrchov môžete účinne rozložiť váhu. Pre pacientov dlhodobo upútaných na lôžko je najlepším pomocníkom správny typ matraca. V prevencii sú výborné aj antidekubitárne matrace s pamäťou. U staršieho imobilného pacienta by mal byť takýto matrac základom. Dokúpiť sa dajú aj rôzne podložky a pomôcky pre rôzne časti tela, často však rovnakú službu spravia aj vankúše.
Na mieste, kde pacient leží, nesmie byť nič, čo by ho mohlo otlačiť a dráždiť - skrčená plachta, zošité miesta, tvrdý matrac. Chráňte pacienta pred vznikom dekubitov. K tomu vám pomôžu ochranné poťahy na matrac a inkontinenčné pomôcky. V mnohých prípadoch je aj pri drobnej inkontinencii odporúčané aspoň dočasné používanie inkontinenčných pomôcok aj v prípade, že pacient nie je ležiaci.
Diagnostika dekubitov
Časté monitorovanie: Na vznik preležanín je zvyčajne potrebných niekoľko dní. V niektorých prípadoch však môžu vzniknúť už za niekoľko hodín. Preto je veľmi dôležité často kontrolovať telo pacienta, či sa na ňom neobjavujú príznaky dekubitov. Je oveľa náročnejšie odhaliť prvotné štádium vzniku dekubitov u osoby, ktorá nie je pri vedomí a nedokáže vás upozorniť na zvyšovanie diskomfortu. Svrbenie alebo bolesť tak nemusí dať pacient najavo.
Prstový test dekubitu (popísaný vyššie v časti o 1. štádiu) je jednoduchá metóda, ako rozpoznať dekubit v prvom štádiu.
Liečba dekubitov
Liečba sa vždy odvíja od stupňa dekubitu a rozsahu poškodenia. Čím skôr sa s liečbou začne, tým lepšia je prognóza pacienta na úplné vyliečenie.
Prvé a druhé štádium
V prípade, že spozorujete akékoľvek príznaky dekubitov, okamžite zmeňte polohu pacienta. Tým by sa mal tlak zmierniť. Ak však do 48 hodín nedôjde k zlepšeniu, mali by ste sa obrátiť na lekára. Vredy v 1. a skorom 2. štádiu sa môžu zahojiť správnou domácou starostlivosťou. Pri 2. stupni preležaniny je aspoň na začiatku žiadúca spolupráca s odborníkom, ktorý by vás poučil, edukoval o potrebných pomôckach aj celkovej starostlivosti.
Pri hygiene je dôležité všímať si začervenané miesta a zmenu štruktúry pokožky. Ak sa jedná o dekubit 1. štádia, zabráňte nadmernému tlaku postihnutej časti tela na podložku, napr. použitím podložných koliesok (v domácich podmienkach môžete použiť aj plávacie koleso, ktoré najskôr zabalíte napr. do obliečky na vankúš). Najvhodnejšie je používať antidekubitný matrac. Postihnutú časť tela je treba častejšie premasírovať jemnými pohybmi, ale netlačiť! Použite pri tom oleje, alebo alkoholové prípravky, ktoré podporujú prekrvenie a zahriatie kože. Prípadne natrite postihnuté miesto jemnou vrstvou krému (menej je niekedy viac).
Ak sa jedná o dekubit 2. štádia s pľuzgierikmi, pľuzgieriky prepichnite sterilnou ihlou, čím uvoľnite tlak tekutiny vo vnútri, kožu však nestrhávajte! Pripravte si dezinfekčný obklad podporujúci sušenie rany, napr. Betadine, Flavín, alebo len čistý fyziologický roztok, či Dermacyn, ktorý nalejte na sterilnú gázu a naložte na postihnuté miesto. Fixujte antialergickou náplasťou (vyzerá ako papierová), aby nebolo dráždené okolie rany.
Pri použití antidekubitárnej náplasti môže pacient ležať aj na dekubite 1. stupňa bez toho, aby sa mu zhoršoval, lebo tlak, ktorý v ohrozenom mieste pôsobí, náplasti rozkladajú. U staršieho pacienta, ktorý sa z nejakých dôvodov stane imobilný, je pravdepodobnosť vzniku dekubitu dosť veľká. Už vtedy by sa mali preventívne používať náplasti. Jedna môže byť nalepená 24 hodín.
Tretie a štvrté štádium
Pri 3. či 4. štádiu preležaniny dochádza nielen k deštrukcii kože, ale aj podkožia. V rane sa množia mikróby, začína infekcia, ktorá môže ísť do hlbších štruktúr a postihne svaly, šľachy, dostane sa do kostí. Pacient môže dostať až otravu krvi. Ak spozorujete akékoľvek príznaky infekcie, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku starostlivosť.
Ak sa jedná o dekubit 3. štádia, očistite okolie čistou vlažnou vodou, fyziologickým roztokom alebo Dermacynom. Do rany výrazne nezasahujte, len polejte vodou a jemne osušte sterilnou gázou. Potom prekryte savým sterilným gázovým štvorcom a kontaktujte lekára, alebo špecialistu na rany. Ak sa jedná o dekubit 4. štádia, postupujte rovnako ako pri 3. štádiu.
Pri 3. a 4. štádiu je často potrebné z rany odstrániť nekrotické tkanivá. Niekedy je potrebné spraviť nekrektómiu, chirurgicky odstrániť odumreté infikované tkanivo. Pri 3. štádiu zväčša v chirurgickej ambulancii, pri 4. štádiu v nemocnici v celkovej anestézii. Na základe toho sa urobí kultivácia a nasadia sa cielene antibiotiká.
Liečba dekubitov vyžaduje často debridement - odstránenia odumretého tkaniva v kombinácii so správnym spôsobom krytia rany, ktoré zabezpečí jej hojenie. Klasický chirurgický debridement je v domácich podmienkach pacienta veľmi problematický, existujú však moderné krytia, ktoré vykonávajú na rane debridement prirodzenou, autolytickou cestou.
Lekár zaistí vlhké prostredie v rane, ktoré zabraňuje vstupu baktérií a urýchľuje hojenie. Na trhu sú rôzne hydrokoloidné, hydrogélové, alginátové, penové a polyakrylátové krytia, ich spoločnou vlastnosťou je udržiavanie vlhkosti v rane a vytvorenie zábrany voči mikroorganizmom. Vytvárajú ideálne podmienky na hojenie rany, a tak dokážu urýchliť proces hojenia. Kvalitné krytie má poskytovať pacientovi predovšetkým zníženie bolesti, čistenie, kontrolu infekcie (zníženie množstva baktérií) a predchádzanie kontaminácii tkaniva.
Preležaniny na zadku patria medzi špecifické situácie, ktoré si vyžadujú špecifický prístup k liečbe. Aj zdravý človek totiž presedí na zadku podstatnú časť dňa, čo liečbu dekubitov príliš neuľahčuje. Na liečenie dekubitov v týchto miestach, kde je navyše aj vyššia vlhkosť a vyššie riziko kontaminácie, sa používajú rôzne krycie obväzy a náplasti s hydrogélmi a striebrom. Pomôcť dokážu aj vzduchový matrac či špeciálny vankúš pod zadok.
Typy krytí
- Transparentné filmy: Bioclusiv, Mefilm, Aldres. Sú priehľadné a používajú sa na neinfikované rany v 1. a 2. štádiu.
- Mokrá terapia: Tenderwet 12 a 24 (podľa času pôsobenia). Jedná sa o vlhké hojenie rán - vankúšik, ktorý sa pred aplikáciou navlhčí Ringerovým roztokom. Má veľmi dobrú saciu schopnosť a používa sa vo fáze čistenia rany 2. - 4. štádia.
- Hydrogely: Nugel, Hydrosorb, Nomgel a pod.
- Hydrokoloidy: Hydrocoll, Granuflex, Tegasorb. Z vonkajšej strany sú nepriepustné, z vnútornej gélové (hydroaktívne), sú vhodné na mierne tečúce rany.
- Algináty: Sorbalgon, Melgisorb, Suprasorb. Väčšinou sú vyrobené z morských rias, sú dobré savé, majú čistiacu schopnosť v rane 3. - 4. štádia, ktorá silne mokvá.
- Hydrovlákna: Aquacel. Používajú sa na silno mokvajúce rany, v ktorých nasávajú výpotok z rany a menia ho na gél.
- Antiseptické krytia: Silvercel, Inadine, Atrauman Ag, Mepilex Ag, Bactigras, Hyiodine. Používajú sa na sterilné prekrytie suchých alebo len mierne mokvajúcich rán v 1. - 2. štádiu, v niektorých prípadoch aj v 3. štádiu. Menia sa raz za 1 - 3 dni.
Spolupráca s odborníkmi a ADOS
V prípade, že vášho príbuzného prepustia z nemocnice a má dekubity, mala by po jeho presune domov nastúpiť ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti), ktorá ho bude ďalej liečiť. Optimálne na základe nálezu s popisom v prepúšťacej správe a v spolupráci s lekárom. V prípade, že preležanina u vášho príbuzného vznikne doma, mali by ste stav konzultovať s jeho všeobecným lekárom. Ako laik iste nemáte také vedomosti, aby ste vedeli účinne zakročiť.
Všeobecný lekár by mal mať kontakt na ADOS. Sestra ADOS by mala pacienta posúdiť a v prípade potreby ho buď posunúť na príslušného odborníka - chirurga či kožného lekára, alebo zabezpečiť, aby ho prišiel vyšetriť domov a stanovil liečebný postup.
Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti poskytujú služby imobilným pacientom u nich doma prostredníctvom kvalifikovaných sestier. Chodia spravidla 3- až 5-krát týždenne, vrátane víkendov. Pri oslovení ADOS si vopred zistite, či má uzavretú zmluvu so zdravotnou poisťovňou človeka, ktorého treba ošetrovať. Musíte však mať odporúčanie od všeobecného lekára, ktoré schvaľuje revízny lekár zdravotnej poisťovne. Po schválení sú služby ADOS hradené z pacientovho zdravotného poistenia. Niektoré konkrétne služby ale môžu byť hradené aj pacientom. Sestry ADOS sa dokážu starať aj o dekubity vo vyšších štádiách a mali by poučiť aj vás, ako sa správne o pacienta postarať.
Cez sociálny odbor príslušného mestského úradu sa dá tiež požiadať o opatrovateľku, ktorá bude niekoľko hodín denne s pacientom doma.
Následky a závažnosť
Dekubity sú vážnou zdravotnou komplikáciou, ktorá ešte viac oslabuje telo ležiaceho pacienta a v mnohých prípadoch priamo súvisia so zvýšenou morbiditou, a to najmä vtedy, keď sa infikujú. Dekubitmi čiže preležaninami býva postihnutých 3 - 5 percent hospitalizovaných pacientov, ktorých úmrtnosť je až 4-krát vyššia než u chorých s rovnakou diagnózou, ale bez dekubitálneho vredu. V rane sa množia mikróby, infekcia môže ísť do hlbších štruktúr, postihne svaly, šľachy, dostane sa do kostí a môže skončiť fatálne. Ak sa preležaniny neliečia včas, môžu ohroziť život.
„Napriek pokročilým možnostiam liečby by sme dekubity nemali podceňovať. Táto komplikácia môže predĺžiť pobyt pacienta v nemocnici až 3-násobne,“ hovorí prof. MUDr.
Svetový deň Stop dekubitom
Svetový deň Stop dekubitom (Stop Pressure Ulcers Day) pripadá na 21. november. Odborníci upozorňujú na závažnosť a spôsoby predchádzania a liečby preležanín. Preležaniny nie sú problémom chudobných osád, s rôznymi typmi zle hojacich sa rán vznikajúcich u pacientov na lôžku po operácii alebo dlhodobo imobilných sa stretávajú aj tie najvyspelejšie krajiny sveta v zdravotníckych zariadeniach i moderne vybavených domácnostiach.
Výskyt preležanín v komunite ležiacich pacientov je až 33 %. Pri príležitosti Svetového dňa Stop dekubitom prebieha v slovenských nemocniciach osvetová aktivita s cieľom upozorniť na fakt, že dlhodobá zdravotná starostlivosť sa musí zameriavať aj na komplexné ošetrovanie kože a potenciálne nebezpečných miest z pohľadu tvorby dekubitov. Poukázať má na potrebu riešenia problému s preležaninami, keďže každý ležiaci pacient má právo žiť svoj život v dôstojných podmienkach, ktoré nepovedú k zhoršovaniu jeho zdravotného stavu. Zabránenie preležaninám je považované za ľudské právo na základe deklarácie Stop preležaninám, ktorá vznikla v roku 2011 v Rio de Janeiro.
V slovenských nemocniciach (Univerzitná nemocnica Martin, FNsP Banská Bystrica, UN L. Pasteura Košice, Univerzitná nemocnica Ružinov) prebehla informačná kampaň určená laickej verejnosti, ako aj odborné semináre pre zdravotníckych pracovníkov, ktorých cieľom bolo edukovať o možnostiach liečby a starostlivosti o pacienta.
tags: #moze #byt #dekubit #na #usnom #laloku