Atopická dermatitída a jej klasifikácia podľa MKCH-10
Atopická dermatitída, často označovaná ako atopický ekzém, je chronické, recidivujúce, svrbivé kožné ochorenie. Jednoducho povedané, ide o zápal kože, ktorý má rôzny pôvod a prejavuje sa rôznymi príznakmi. Je to kožný zápal väčšinou alergického pôvodu, ktorý sa prejavuje chronickým svrbivým zápalom kože. Tento zápal môže byť spôsobený alergickou reakciou alebo nealergickými faktormi, ako je suchosť a podráždenie kože.
Dermatitída je veľmi všeobecný názov a zahŕňa v sebe niekoľko rôznych chorôb. Atopická dermatitída je špecifickou formou, ktorá postihuje 15-30 % detí a 2-10 % dospelej populácie, pričom rovnako často postihuje mužov aj ženy. Približne 80 % prípadov sa vyskytuje počas prvých piatich rokov života, s vysokým výskytom už v prvom roku. Jej výskyt neustále stúpa a má recidivujúci priebeh s tendenciou k postupnému zlepšovaniu v dospelosti.
Etiológia a rizikové faktory
Atopická dermatitída je multifaktoriálne ochorenie. Na jej rozvoji sa podieľajú genetické faktory, defekt kožnej bariéry, imunologická odpoveď, vplyvy životného prostredia a infekčné agensy. Špecifická genetická príčina zatiaľ nebola identifikovaná. Existujú formy so súčasnou alergickou senzibilizáciou aj bez nej. Alergická senzibilizácia pri atopickom ekzéme zvyšuje riziko rozvoja respiračných alergií.
Zvýšené riziko atopického ekzému predstavuje expozícia domácim zvieratám a domácemu prachu. V dôsledku zníženia lipidovej kožnej bariéry dochádza k zvýšeným stratám vody, zníženiu hydratácie a zvýšeniu suchosti pokožky.
Klinické prejavy a priebeh podľa vekových fáz
Pre stanovenie diagnózy sa používajú klinické znaky, symptómy a anamnestické údaje, vrátane pozitívnej osobnej alebo rodinnej anamnézy.
Kojenecká fáza (1. až 2. rok života)
Prvé prejavy sa objavujú v období 2. až 6. mesiaca po narodení vo forme suchej, drsnej kože, začervenania či silne svrbivých papulóznych až ložiskových výsevov. Najčastejšie sa objavujú v oblasti tvárí, čela, vlasov, okolo uší a na krku. Môžu sa rozšíriť na celú hlavičku, telo a končatiny, najprv skôr nad extenzormi. O niečo neskôr postihuje flexorové plochy končatín a má sklon generalizovať. Typická je fluktuácia a náhle vzplanutie. Dôsledkom svrbenia je nespavosť, nepokoj a plač dieťaťa. Najčastejšími spúšťacími faktormi sú potravinové alergény, exacerbáciu často spôsobuje prerezávanie zúbkov, očkovanie či infekcie.
Obdobie batoliat a detí (od 2. roka)
Atopický ekzém môže byť primárny alebo prechádza z kojeneckej fázy. Okolo 2. roku života dominuje postihnutie lakťových a podkolenných jamiek. Ďalej býva postihnutý krk, šija, zápästia a prsty. Koža je hrubá, drsná, erytematózna a začína sa objavovať lichenifikácia (zhrubnutie a zvýraznenie kožného reliéfu). Typická je bledá pokožka tváre s tmavšími a zhrubnutými očnými viečkami. Často chýba vonkajšia tretina obočia a niekedy aj rias.
Dospievanie a dospelosť (po puberte)
Po puberte klesá intenzita atopického ekzému a prejavy sú diskrétnejšie. Okrem flexorových plôch bývajú postihnuté ruky, prsty, chodidlá, tváre, okolie očí, pier a prsných bradaviek.
Úloha potravinových alergénov a diét
U väčšiny dospelých pacientov s atopickým ekzémom sa na exacerbáciách ochorenia podieľajú skôr inhalatívne než potravinové alergény. U detí s atopickým ekzémom sa uvádza prevalencia potravinovej alergie v rôznych štúdiách v rozmedzí 20-80 %. Medzi potravinovými alergénmi dominujú vajcia, kravské mlieko, sója a pšeničná múka. Kedysi sa v kojeneckom veku odporúčala „hypoalergénna“ diéta ako neoddeliteľná súčasť prevencie a liečby atopického ekzému. U batoliat s atopickým ekzémom sa odporúčalo obmedziť či úplne vynechať potraviny, ktoré vyvolávajú reakcie najčastejšie, napríklad kakao, čokoláda, mandle, ryby, mak, orechy, citrusy, kiwi, paradajky, zeler, petržlen, plesňové syry.
Rizikové potraviny je možné preukázať pomocou anamnézy, kožných prick testov, sérových špecifických IgE a atopických epikutánnych testov (tzv. non-IgE sprostredkovaná precitlivenosť). Diagnóza sa potvrdí ústupom ťažkostí pri eliminačnej diéte (eliminácia potraviny na 3-4 týždne) a recidívou ťažkostí pri expozičnom teste. U pacientov s ťažkou formou atopického ekzému sa niekedy odporúča tzv. prísna diagnostická hypoalergénna diéta, ktorá zahŕňa tepelne upravenú zeleninu (s výnimkou zeleru) a tepelne upravené ovocie, ďalej ryžu, zemiaky, kukuricu a mäso (s výnimkou rybieho).
Podľa aktuálnych odporúčaní by sa akákoľvek reštrikčná (eliminačná) diéta mala riadiť závermi komplexného imunologicko-alergologického vyšetrenia. Neopodstatnené eliminácie potravín u detí s len senzibilizáciou nesú riziko malnutrície a nedostatku antioxidantov. Reštrikčné „nízkoalergénne“ diéty bez preukázanej alergie nemajú oporu v medicíne založenej na dôkazoch. Rovnako nie je indikovaná ani „nízkoalergénna“ diéta matiek výlučne dojčených detí. Výnimkou sú tzv. diagnostické eliminačné diéty - diéta sa po 2-4 týždňoch zhodnotí, a ak nemala efekt, nie je dôvod v nej pokračovať. Ak mala priaznivý vplyv, musí byť potvrdená následnou reexpozíciou. Deti s ľahkou formou atopického ekzému nevyžadujú žiadne diétne obmedzenia. Pri alergii s jasnou diétou nie je potrebné eliminovať nepríbuzné potraviny.
Liečba atopickej dermatitídy
Ciele liečby
Cieľom liečby je obmedzenie závažných príznakov ochorenia a prevencia ďalších vzplanutí, kontrola nad priebehom ochorenia a zlepšenie kvality života pacienta.
Základné princípy a životospráva
Podstata liečby spočíva v optimálnej starostlivosti o pleť, obnove kožnej bariéry pomocou emoliencií a hydratácií pokožky. Ďalej je dôležitá úprava životosprávy (napríklad vhodné obliekanie, správne zvolené umývacie a kozmetické prostriedky), jedálnička, domáceho prostredia, znalosť a obmedzenie faktorov vyvolávajúcich svrbenie. K posúdeniu závažnosti a rozsahu atopickej dermatitídy slúžia rôzne skórovacie systémy.
Farmakologická a iná liečba
Medzi liečebné modality patrí používanie emoliencií, silne účinných lokálnych kortikosteroidov, lokálnych inhibítorov kalcineurínu, vlhkých obkladov a fototerapie. Pri ťažkých formách sa môže použiť aj celková liečba, ako sú imunosupresíva alebo bioliečba.
Emolienciá (zmäkčovadlá)
- Hydrofilné krémy a emulzie: Majú vyšší obsah vody a chladivý účinok; sú vhodnejšie pre denné ošetrenie, najmä pri akútnych vzplanutiach.
- Adjuvantné emolienciá: Obsahujú navyše ďalšie zložky, napríklad močovinu (ureu), kyselinu mliečnu, laktát, glycerol. Niektoré prípravky obsahujú hydratačné substancie, ktoré sa uplatňujú ako zložky prirodzeného hydratačného faktora. Urea má navyše mierny protisvrbivý účinok, ale u niektorých pacientov môže vyvolávať podráždenie, najmä pri aplikácii na narušenú pokožku.
- Lipofilné zložky: Obnovujú lipidové lamely a k hydratácii pokožky prispievajú podporou prirodzených lipidov v stratum corneum a zaistením lepšej bariérovej funkcie. Príkladom sú vazelína, ceramidy, cholesterol, voľné mastné kyseliny.
Lokálne kortikosteroidy
Sú základom liečby akútnych vzplanutí vďaka ich protizápalovému a imunosupresívnemu účinku. Medzi nežiaduce účinky patrí atrofia kože, strie a teleangiektázie, najmä pri dlhodobom a nesprávnom používaní.
Lokálne inhibítory kalcineurínu
- Lokálny pimekrolimus: Používa sa u detí od 2 rokov ako liek druhej voľby pri miernom až stredne ťažkom ekzéme na tvári a krku, kde liečba lokálnymi kortikosteroidmi nebola dostatočná alebo hrozí riziko významných nežiaducich účinkov. Medzi nežiaduce účinky patrí prechodné pálenie v mieste aplikácie, najmä na začiatku liečby.
- Lokálny takrolimus (0,03% pre deti od 2 rokov, 0,1% od 16 rokov): Používa sa u detí od 2 rokov ako liek druhej voľby pri stredne ťažkom až ťažkom ekzéme, kde liečba lokálnymi kortikosteroidmi nebola dostatočná alebo hrozí riziko významných nežiaducich účinkov. Nežiaducim účinkom je tiež prechodné pálenie v mieste aplikácie.
Ďalšie metódy
- Vlhké obklady: Majú upokojujúci a vysušujúci účinok, napríklad obklady s borovou vodou, tanínom alebo hypermangánom.
- Fototerapia: Využíva UVA a UVB žiarenie.
Prehľad atopickej dermatitídy
Atopická dermatitída v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10)
Atopická dermatitída je zaradená v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10) pod kapitolu XII. s názvom Choroby kože a podkožného tkaniva (L00-L99).
Kód L20: Atopická dermatitída (Dermatitis atopica)
Hlavný kód pre atopickú dermatitídu je L20, s nasledujúcimi podkódmi:
- L20.0: Besnierovo prurigo (Prurigo Besnier)
- L20.8: Iná atopická dermatitída (Dermatitis atopica alia)
- L20.9: Atopická dermatitída, bližšie neurčená (Dermatitis atopica, non specifica)
Kód L20 spadá do širšej kategórie Dermatitídy a ekzémy (L20-L30), ktorá zahŕňa rôzne typy zápalov kože.
Prehľad vybraných dermatitíd a ekzémov podľa MKCH-10 (L20-L30)
Nasledujúca tabuľka uvádza prehľad kódov MKCH-10 pre rôzne typy dermatitíd a ekzémov, ktoré spadajú do rovnakej kapitoly ako atopická dermatitída:
| Kód MKCH-10 | Názov choroby (slovensky) | Názov choroby (latinsky) |
|---|---|---|
| L20 | Atopická dermatitída | Dermatitis atopica |
| L21 | Seboroická dermatitída | Dermatitis seborrhoeica |
| L22 | Plienková dermatitída | Diaper [napkin] dermatitis |
| L23 | Alergická kontaktná dermatitída | Dermatitis contacta allergica |
| L24 | Iritačná kontaktná dermatitída | Dermatitis contacta irritans |
| L25 | Kontaktná dermatitída, bližšie neurčená | Dermatitis contacta, non specificata |
| L26 | Exfoliatívna dermatitída | Dermatitis exfoliativa |
| L27 | Dermatitída zapríčinená látkami užitými vnútorne | Dermatitis propter materiam consumptam |
| L28 | Lichen simplex chronicus a prurigo | Lichen simplex chronicus et prurigo |
| L29 | Svrbenie [pruritus] | Pruritus |
| L30 | Iná dermatitída | Dermatitis alia |