Subungválny malígny melanóm: Komplexné informácie
Subunguálny melanóm je zriedkavá, ale závažná forma rakoviny kože, ktorá sa vyskytuje pod nechtami. Zatiaľ čo melanóm je často spojený s vystavením slnku a kožnými léziami, subunguálny melanóm predstavuje jedinečné výzvy kvôli svojej lokalizácii a ťažkostiam s včasnou detekciou. Tento typ melanómu si vyžaduje uvedomenie si problematiky a okamžité konanie pre účinnú liečbu. Pochopenie jeho príznakov, rizikových faktorov a možností liečby môže jednotlivcom pomôcť včas vyhľadať lekársku starostlivosť.
Čo je subungválny melanóm?
Subungválny melanóm je špecifický podtyp kožného malígneho melanómu, ktorý vychádza z nechtového lôžka. Je to typ melanómu, ktorý sa vyvíja v nechtovom lôžku alebo pod nechtovou platničkou. Táto forma melanómu sa vyznačuje nekontrolovaným rastom melanocytov, buniek zodpovedných za produkciu melanínu, pigmentu, ktorý dodáva pokožke jej farbu. Môže sa vyskytnúť na nechtoch na rukách aj nohách, ale častejšie sa vyskytuje na nechtoch na nohách. Najčastejšie býva postihnutý palec na ruke. Malígny melanóm je najagresívnejší typ rakoviny kože, ktorý môže rásť a šíriť sa veľmi rýchlo.
Príčiny a rizikové faktory
Na rozdiel od melanómu kože, subungválny melanóm nie je asociovaný so slnečnou expozíciou. Hoci subunguálny melanóm nie je priamo spojený s infekčnými agensmi, určité faktory prostredia môžu prispievať k jeho vzniku. Predpokladá sa, že na vzniku sa môže podieľať akútna alebo chronická trauma v oblasti nechtu.
Genetická predispozícia je významným faktorom pri vzniku subunguálneho melanómu. Jedinci s rodinnou anamnézou melanómu alebo iných druhov rakoviny kože sú vystavení vyššiemu riziku. Určité genetické mutácie, ako napríklad mutácie v géne CDKN2A, sa spájajú so zvýšeným rizikom melanómu. Životný štýl môže ovplyvniť riziko vzniku subunguálneho melanómu. Napríklad jednotlivci, ktorí sa často venujú činnostiam, ktoré spôsobujú traumu nechtov, ako sú určité športy alebo povolania, môžu byť vystavení vyššiemu riziku.
Subungválny melanóm sa vyskytuje prevažne u starších ľudí. Približne 30 - 40 % všetkých subungválnych melanómov sa vyskytuje u pacientov tmavej pleti. U černochov, Afroameričanov a Ázijcov je pozorovaný v 35 - 65 % prípadov a býva lokalizovaný na dlaniach, ploskách a nechtových lôžkach.
Príznaky a prejavy
Medzi skoré príznaky patria tmavé pruhy alebo škvrny pod nechtom, zmena farby nechtov a zmeny tvaru alebo rastových vzorcov nechtov. Subungválny melanóm sa prejavuje hnedo-čiernymi paralelnými líniami s nehomogénnym (nerovnorodým) sfarbením a rôznou hrúbkou v oblasti nechtového lôžka. Sfarbený môže byť odtieňmi hnedej, červeno-hnedej, fialovej, čiernej, prípadne môže ísť o depigmentovanú léziu. Je veľmi agresívny.
Postupne môže dôjsť k zhrubnutiu, rozštiepeniu alebo deštrukcii nechtu, pričom sa často pridružuje bolesť a zápal. Približne štvrtina všetkých prípadov sa môže prejaviť červenou či ružovou papulou, ktorá môže byť sprevádzaná onycholýzou (odlúčením nechtu od nechtového lôžka), vrúbkovaním, štiepením alebo krvácaním.
Hutchinsonov znak označuje šírenie pigmentácie z nechtového lôžka do nechtového valu a okolitých tkanív. V minulosti bol Hutchinsonov znak považovaný za charakteristický znak subungválneho melanómu, avšak podobná pigmentácia sa môže vyskytovať aj pri iných ochoreniach, ako je melanonýchia, Laugier-Hunzikerov syndróm, Peutz-Jeghersov syndróm alebo po rádioterapii. V týchto prípadoch sa označuje ako pseudo-Hutchinsonov znak.
Diagnostika
Diagnóza subunguálneho melanómu začína dôkladným klinickým vyšetrením. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti si vyžiada podrobnú anamnézu pacienta vrátane akýchkoľvek predchádzajúcich druhov rakoviny kože, rodinnej anamnézy a akýchkoľvek prežívaných príznakov.
Veľmi užitočnou v diagnostike je dermatoskopia (povrchová svetelná mikroskopia), avšak nie všetky prípady subungválneho melanómu je možné zachytiť dermatoskopicky. Zlatým štandardom je preto odber biopsie s histopatologickým vyšetrením, vykonávané skúseným a erudovaným dermatohistopatológom.
Hĺbka invázie nádorových buniek, t.j. ako hlboko nádor narástol do kože a ktoré hladiny kože sú zasiahnuté, sa určuje stupnicou podľa CLARKA a Breslowovým mikrosystémom. V Breslowovom mikrosystéme sa meria vertikálna hrúbka nádoru v milimetroch.
CLARKOVA stupnica má 5 úrovní:
- CLARK I.: Bunky melanómu sa nachádzajú vo vonkajšej vrstve epidermis, nad bazálnou membránou. Tiež sa nazýva Melanoma in situ.
- CLARK II.: Melanóm napadol vrstvu priamo pod epidermis (tzv. papilárnu dermis).
- CLARK III.: Nádorové bunky sú v celej papilárnej dermis a dotýkajú sa ďalšej vrstvy smerom nadol (tzv. retikulárnu dermis).
- CLARK IV.: Melanóm invaduje celú hlbokú dermis.
- CLARK V.: Melanóm invaduje podkožné tukové tkanivo.
Staging a šírenie ochorenia
V rámci stagingu ochorenia (určenie rozsahu šírenia) využívame PET-CT a magnetickú rezonanciu (MRI). Súčasťou stagingu subungválneho melanómu môže byť aj biopsia sentinelových lymfatických uzlín (SLN).
Nádorové bunky sa môžu z primárneho ložiska šíriť rôznymi cestami, ale u malígneho melanómu sa šíria najčastejšie lymfatickými cievami. Lymfatické uzliny v príslušnej spádovej lokalite slúžia ako filter, ktorý zachytáva nádorové bunky a tu sa môže vytvoriť druhotné ložisko nádoru. Pri melanómoch väčšej hrúbky ako 1 mm sa už vyšetrujú tzv. sentinelové lymfatické uzliny (SLU). SLU je prvá (spádová) uzlina nachádzajúca sa od ložiska nádoru, v ktorej sa predpokladá skorý záchyt nádorových buniek; je to prvé miesto, kam by putovali bunky malígneho melanómu, keby sa rozšíril.
Vyšetrenie SLU sa realizuje dvojfázovo. Najprv sa podkožne v okolí nádoru vstrekne malé množstvo rádioaktívnej látky, tieto častice sú vychytané alebo deponované v hľadanej uzline, ktorá sa sníma gamakamerou. V druhej fáze sa vstrekuje do rovnakého miesta roztok napr. patentovej modrej, ktorá sa rovnako dostáva do sledovanej siete priľahlých lymfatických uzlín. Ak lymfatická uzlina obsahuje mikrometastázy, zafarbí sa na modro, extirpuje sa a odosiela sa k ďalšiemu histologickému a imunohistochemickému vyšetreniu. Ak uzlina obsahuje nádorové bunky, odstraňujú sa spádové lymfatické uzliny.
Vzdialené metastázy či prítomnosť nádorových buniek krvnou cestou sa najčastejšie objavujú v mozgu, pľúcach a pečeni. Zároveň sa ako nádorový marker stanovuje hladina Laktátdehydrogenázy (LDH).
TNM staging systém
Na základe posúdenia záverov vyšetrení je pacient zaradený do príslušného štádia, od ktorého sa ďalej odvíja liečba i prognóza ochorenia.
Americký výbor pre rakovinu (AJCC - American Joint Committee on Cancer) vydal smernicu o klasifikácii štádiovosti melanómu tzv. TNM scoring system - kde T (Tumor) predstavuje nádor, N (Nodes) uzliny a M (Metastases) metastázy. Cieľom je vytvoriť jednotný stagingový systém, kde sa predpokladá, že malígne melanómy rovnakého štádia budú mať podobné charakteristiky, možnosti liečby i prognózy. Diskusia o štádiu melanómu sa zaoberá veľkosťou nádoru, postihnutím lymfatických uzlín a metastázovaním. Čím je štádium vyššie, tým je malígny melanóm závažnejší. TNM staging slúži k pochopeniu toho, ako ďaleko melanóm postupoval po tele.
- T (Tumor) - nádor: Determinuje primárny stav nádoru, opisuje hrúbku nádoru (ako hlboko narástol do kože, udáva sa v Breslowových číslach), konštatuje rýchlosť, akou sa nádorové bunky delia (mitotická aktivita, počet mitóz na milimeter štvorcový). Dokumentuje sa aj prítomnosť či neprítomnosť ulcerácie (krvácania).
- N (Nodes) - uzliny: Kritérium, ktoré vypovedá o rozšírení nádorových buniek do blízkych či vzdialených lymfatických uzlín a do akej miery sú lymfatické uzliny zapojené do rakovinového procesu. Vyhodnocuje prítomnosť či neprítomnosť nodulárnych regionálnych metastáz (mikrosatelitov, satelitov, tranzitných metastáz) a určuje sa ich počet.
- M (Metastases) - metastázy: Opisuje, či sa rakovinové bunky melanómu rozšírili do iných častí tela.
Štádiá malígneho melanómu sa určujú rímskymi číslicami I. až IV. stupeň. Stupeň I. má veľmi úspešnú liečbu. Platí však, čím je rímska číslica vyššia, tým nižšia je šanca na úplné uzdravenie.
Liečba
Základom terapie subungválneho melanómu je chirurgická liečba, ktorú kombinujeme so systémovou liečbou. Primárnou liečbou je chirurgická excízia. Typ liečby závisí od štádia, do ktorého je pacient zaradený na základe podrobnej diagnostiky a záverov jednotlivých vyšetrení. Každé štádium má svoje smernice pre adekvátnu terapiu.
Skúsený tím odborníkov riadi manažment terapie, ktorá môže zahŕňať:
- Cielenú liečbu: U vybranej skupiny pacientov je možné využiť liečbu takzvanými BRAF a MEK inhibítormi, ak má nádor špecifickú mutáciu BRAF.
- Imunoterapiu: Využíva sa napríklad imunoterapia checkpoint inhibítormi (napr. pembrolizumab, nivolumab alebo ich kombinácie pri pokročilejšom ochorení).
- Chemoterapia: Pri nevhodnosti cielenej terapie je možné využiť chemoterapiu.
- Adjuvantná liečba a moderná biologická liečba.
- V štádiu výskumu sú aj vakcíny proti malígnemu melanómu.
Krátkodobé komplikácie chirurgickej liečby môžu zahŕňať bolesť, infekciu a oneskorené hojenie po operácii.
Understanding Targeted Therapies
Prognóza
Prognóza subungválneho melanómu do značnej miery závisí od štádia, v ktorom je diagnostikovaný. Včasná detekcia a liečba výrazne zlepšujú výsledky. Ak sa zistí v skorých štádiách (napr. štádium I), päťročná miera prežitia môže byť pomerne vysoká a liečba je často veľmi účinná.
Najúčinnejšou liečbou naďalej zostáva včasná diagnóza a včasné odstránenie nádoru ešte v horizontálnej fáze rastu. Akonáhle sa objaví vertikálny rast, tumor už je schopný zakladať vzdialené metastázy a prognóza ochorenia sa tým výrazne zhoršuje. Dlhodobý výhľad sa líši v závislosti od štádia diagnózy.
Prevencia a včasná detekcia
Pre včasnú detekciu je dôležité aspoň raz za mesiac skontrolovať si celý povrch tela, vrátane miest, kde sa slnko nikdy nedostane, ako je pokožka hlavy, nechty, dlane a plosky.
Ak si všimnete akékoľvek zmeny na nechtoch, ako sú tmavé pruhy, škvrny, zmena farby, tvaru alebo rastových vzorcov, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc. Včasná detekcia je kľúčová pre úspešnú liečbu.
Dnes sú na trhu pre majiteľov smartfónov k dispozícii aplikácie (napr. LoveMySkin, SkinVision, UMSkinCHeck, DermoScan), ktoré môžu pomôcť pri fotení a vyhodnocovaní pigmentových lézií na koži a porovnávaní zmien v priebehu času.
Tento článok slúži len na informačné účely a nenahrádza odbornú lekársku pomoc.
tags: #subungualny #maligny #melanom