Malígny melanóm: Prognostické faktory a súčasné poznatky
Malígny melanóm je zhubný nádor, ktorý vzniká v dôsledku nekontrolovaného delenia melanocytov. Melanocyty sú bunky nachádzajúce sa v spodnej vrstve kože. Ich prirodzenou funkciou je tvorba kožného pigmentu, melanínu, ktorý má ako „slnečník“ chrániť jadrá buniek pred pôsobením UV žiarenia a tým zabrániť poškodeniu DNA a vzniku porúch pri delení buniek.
Melanóm môže prerásť do okolitého tkaniva alebo sa šíriť do ďalších častí tela - metastázovať. Melanóm vzniká buď z už existujúceho znamienka alebo na predtým neporušenej koži. Melanómy sú v prevažnej väčšine nádory kože. Niekedy môžu vznikať aj v iných častiach tela, napríklad v oku alebo na slizniciach tráviaceho či močovo-pohlavného traktu.
Epidemiológia a rizikové faktory
Malígny melanóm patrí medzi typy rakoviny, ktorých výskyt sa v posledných rokoch celosvetovo zvyšuje. Stále častejšie je diagnostikovaný aj u mladých ľudí. Najčastejší výskyt je v Austrálii, čo sa vysvetľuje tenkou ozónovou vrstvou nad týmto kontinentom. V strednej Európe je výskyt 10-14/100 000 obyvateľov. Na Slovensku bol za posledných 35 rokov zaznamenaný 4-násobný nárast.
Bolo dokázané, že vznik melanómu priamo súvisí s celkovým počtom znamienok na tele. Riziko vzniku melanómu je asi 1,5x vyššie u ľudí s 11 - 25 znamienkami (v porovnaní s tými, ktorí majú ≤10 znamienok) a zdá sa, že sa až 2x zvyšuje s každými ďalšími 25 znamienkami.
Primárnou príčinou melanómu je poškodenie DNA melanocytov vystavením ultrafialovému (UV) žiareniu. Vystavenie UV žiareniu a spálenie od slnka je najväčším rizikovým faktorom. Anamnéza ťažkých, pľuzgierovitých spálenín od slnka, najmä v detstve, výrazne zvyšuje riziko melanómu. Rodinná anamnéza melanómu tiež zvyšuje riziko. Oslabený imunitný systém je tiež hlavným rizikovým faktorom.
Melanóm je najagresívnejší a najnebezpečnejší typ rakoviny kože. Ak sa nelieči, existuje vysoké riziko šírenia do iných častí tela (metastázy), ako sú lymfatické uzliny, pľúca, pečeň a mozog, čo môže byť život ohrozujúce. Dobrou správou však je, že ak sa melanóm zistí a lieči v najskorších štádiách, je takmer vždy liečiteľný.
Všeobecne k rizikovým skupinám patrí biela rasa, pričom ľudia so svetlými a ryšavými vlasmi sú vo väčšom ohrození ako tmavovlasí, teda rizikovejší sú ľudia s fototypom I-II. Melanóm sa u mužov, belochov, vyskytuje najčastejšie na trupe, zatiaľ čo u bielych žien na bérci alebo zádoch.
Typy melanómu
Melanóm nie je samostatné ochorenie. Je to rôznorodá skupina nádorov, ktoré sú klasifikované na základe ich vzhľadu, umiestnenia a spôsobu rastu.
Povrchovo sa šíriaci melanóm
Toto je najbežnejší typ melanómu, ktorý predstavuje približne 70 % všetkých prípadov. Zvyčajne rastie smerom von a šíri sa po povrchu kože, než začne rásť hlbšie. Vyskytuje sa najčastejšie na trupe mužov alebo na bérci žien. Často sa prejavuje varovnými príznakmi ABCD (pozri diagnóza). Býva buďto plochý alebo mierne vyvýšený. Väčšinou býva väčší ako 6 mm.
Nodulárny melanóm
Toto je druhý najbežnejší typ a považuje sa za agresívnejší, pretože rýchlejšie rastie hlbšie do kože. Zvyčajne sa javí ako vyvýšená, kupolovitá hrčka, ktorá je zvyčajne čierna, ale môže byť aj červená, ružová alebo farby kože. Nodulárny melanóm postráda fázu carcinoma in situ, relatívne rýchlo rastie a invaduje hlbšie štruktúry kože. Najčastejšou lokalizáciou sú nohy a trup mužov i žien. Väčšinou sa neprejavuje varovnými príznakmi ABCDE a môže ľahko uniknúť pozornosti. Väčšinou sa prejavuje ako hnedo-čierna papula alebo až nodulárny útvar, ktorý ľahko ulceruje a krváca.
Lentigo malígny melanóm
Tento typ je najčastejší u starších dospelých. Zvyčajne sa prejavuje ako veľká, plochá, hnedá alebo hnedá škvrna na pokožke poškodenej slnkom, ako je tvár, uši a ruky. Lentigo maligna je carcinoma in situ s radiálnym rastom bez sklonov k metastazovaniu. Lézia je obvykle väčšieho priemeru (1-3 cm) tmavohnedej až čiernej pigmentácie, aj keď hypopigmentácie tiež nie sú výnimkou. V tomto štádiu lentigo maligna pretrváva minimálne 10-15 rokov, než dôjde k dermálnej invázii a vzniku lentigo maligna melanómu, ktorý na povrchu vytvára vyvýšený modročierny nodulus. Typickou lokalizáciou je hlava, krk a paže.
Akrálny lentiginózny melanóm
Ide o zriedkavý typ melanómu, ktorý sa častejšie vyskytuje u ľudí s tmavším odtieňom pleti (ľudia ázijského, afrického a hispánskeho pôvodu). Najčastejšie sa vyskytuje na dlaních, chodidlách alebo pod nechtovou platničkou (subunguálny melanóm). Subunguálny melanóm sa manifestuje difúznou zmenou farby alebo ako pigmentový pás pod nechtovou platničkou. Šírenie pigmentu k proximálnemu alebo laterálnemu nechtovému valu sa označuje ako Hutchinsonov znak, typický pre subunguálny melanóm.
Amelanotický melanóm
Ide o menej častú formu melanómu, ktorá nemá farbu. Môže sa vyskytnúť súčasne s ktorýmkoľvek subtypom melanómu (väčšinou nodulárny alebo desmoplastický).
Desmoplastický melanóm
Je vzácny, ale dôležitý subtyp kožného melanómu, ktorý sa vyskytuje prevažne u starších jedincov (60-65 rokov). Postihuje predovšetkým slnku vystavenú kožu hlavy a krku. Klinicky skôr pripomína nemelanocytárne nádory kože a preto môže dôjsť k predĺženiu v diagnóze. Desmoplastický melanóm sa má často perineurálne šírenie a s obľubou lokálne recidivuje.
Diagnostika
Najčastejším príznakom melanómu je nová alebo meniaca sa škvrna na koži. Preto je také dôležité vykonávať pravidelné samovyšetrenie kože. Ak si na koži všimnete novú alebo sa meniaci škvrnu alebo akýkoľvek z pokročilých príznakov, je nevyhnutné navštíviť dermatológa na riadne vyšetrenie.
Diagnostika melanómu si vyžaduje dôkladné fyzikálne vyšetrenie a špecializované testy.
Fyzikálne vyšetrenie
Dermatológ vykoná dôkladné vyšetrenie pokožky, pričom sa pozrie na celú vašu pokožku vrátane oblastí, ktoré nie sú bežne vystavené slnku.
Biopsia kože
Biopsia je jediný spôsob, ako definitívne diagnostikovať melanóm. Preferovanou metódou pri podozrení na melanómy je excisionálna biopsia.
Vyšetrenie „podozrivých“ znamienok
Vyšetrenie „podozrivých“ znamienok špecialistom - dermatológom prebieha s použitím špeciálneho prístroja - dermatoskopu. Dermatoskop je vlastne „lupa“, ktorá umožňuje bližšie vyhodnotenie znamienka. Najčastejšie sa využíva prenosný ručný dermatoskop, ktorý zväčšuje 10-20x. Aj táto metóda sa vyvíja a v prípade moderných digitálnych dermatoskopov je možné uchovanie obrazu, opakované hodnotenie, sledovanie zmien v čase a ich hodnotenie matematickou analýzou.
Nie každé „podozrivé“ znamienko znamená malígny melanóm. Definitívna diagnóza melanómu je stanovená až patológom na základe vyšetrenia vzorky znamienka.
Pre kliniku je praktické hodnotiť varovný príznak „ošklivého káčatka“. Jedná sa o takú pigmentovú škvrnu, ktorá sa nejakým spôsobom odlišuje od ostatných. Pri podozrení na melanóm je dôležitá biopsia podozrivej lézie na koži či sliznici (excízia s 1-3 mm lemom zdravej tkaniny) a následné histologické vyšetrenie.
Pre rozpoznanie podozrivých znamienok sa používa tzv. pravidlo ABCDE:
- A - Asymetria: Jedna polovica znamienka sa líši od druhej.
- B - Border (hranica): Okraje sú nepravidelné, zubaté, rozmazané.
- C - Color variation (farebná pestrosť): Zafarbenie nie je uniformné, vykazuje rôzne odtiene farieb pokožky, hnedé a čierne.
- D - Diameter (priemer): Priemer väčší ako 6 mm je pre melanóm charakteristický, aj keď sa môžu objaviť aj priemery menšie.
- E - Evolution (vývoj): Pigmentová škvrna sa mení v čase.
Dr. Mouw o samovyšetrení rakoviny kože
Prognostické faktory
Pri definitívnom stanovení diagnózy malígneho melanómu závisí ďalší postup od tzv. štádia ochorenia. Štádium melanómu sa určuje, aby lekári mohli predpovedať prognózu pacienta a zvoliť najlepšiu liečbu.
Tloušťka tumoru v milimetrech (Breslow) je najdôležitejší prognostický faktor, meria sa od hornej hranice stratum granulosum po najhlbší bod invázie tumoru. Jednotlivé štádiá majú navyše podskupiny podľa prítomnosti rôznych znakov, napríklad prítomnosti ulcerácie, počtu mitóz alebo hodnoty LDH (laktátdehydrogenázy).
V prípade podozrenia na rozšírenie do ostatných častí tela sa vyšetrujú aj spádové lymfatické uzliny, teda tie, do ktorých je odvádzaná lymfa z príslušnej časti tela, v ktorej sa nachádza melanóm. Ak sa diagnostikuje hrubý melanóm alebo iné rizikové znaky, chirurg môže vykonať biopsiu sentinelovej lymfatickej uzliny.
Malígny melanóm uvea (MMU) je najčastejším primárnym intraokulárnym nádorom u dospelých. Napriek veľmi dobrým výsledkom lokálnej liečby MMU nedošlo v posledných desaťročiach k žiadnej významnej zmene v prežívaní pacientov s týmto ochorením. Hlavnou príčinou úmrtia je metastatické šírenie, ktoré sa vyskytuje v rôznych časoch po diagnostike až u 50 % pacientov. Od momentu zistenia metastáz sa priemerná dĺžka prežívania skracuje na menej ako 6 mesiacov.
Vývoj metastáz je spojený s prítomnosťou viacerých prognostických faktorov. Bežne používané klinické a histopatologické prognostické faktory, ako je vek, veľkosť, lokalizácia, extrasklerálny rast, histopatologický typ, vaskularizácia nádoru alebo infiltrácia sklery, môžu byť v súčasnosti doplnené o ďalšie prognostické faktory pomocou imunologických, molekulárno-biologických, imunohistochemických a cytogenetických metód.
Liečba
Melanóm je v pokročilých štádiách ochorenia jedným z najagresívnejších typov rakoviny vôbec. Našťastie asi 90 % pacientov s melanómom je diagnostikovaných ešte v čase bez výskytu vzdialených ložísk - metastáz.
Dĺžka prežívania závisí aj od umiestnenia metastáz:
- 10-ročné prežívanie 30 až 70 % pacientov sa uvádza pri postihnutí kože v okolí primárneho nádoru.
- 20 až 40 % pri postihnutí lymfatických uzlín v spádovej oblasti.
- V prípade vzdialených metastáz bola prognóza pacientov veľmi zlá - 6-9 mesiacov.
Základným a najstarším spôsobom liečby malígneho melanómu, ktorý sa používa od začiatku dvadsiateho storočia, je chirurgické odstránenie. Lekári sa snažia odstrániť všetky nádorové bunky, aby zabránili ich pretrvávaniu v organizme a ďalšiemu šíreniu do iných častí tela.
Chirurgická liečba
Cieľom chirurgickej liečby je odstrániť samotný nádor a s ním všetky malígne bunky. Melanóm sa preto odstraňuje s tzv. bezpečnostným lemom, teda spolu s okrajom tvoreným zdravým tkanivom. Šírka tohto okraja závisí od konkrétneho nádoru a jeho lokalizácie. Pre carcinoma in situ je tento lem široký 5 mm. Pre "low risk" melanómy hĺbky (Breslow) 1 mm a menej sa odporúča excidovať lem 1 cm široký. U melanómov hĺbky 1 mm a viac sa odporúča lem 2 cm.
Radiačná terapia
V niektorých prípadoch, napríklad ak nie je možné odstrániť primárny nádor chirurgicky, môže byť základnou liečebnou metódou. Častejšie sa však využíva ako doplnková liečba po chirurgickom zákroku, ak nebolo možné odstrániť všetky nádorové bunky. Jej cieľom je tieto bunky usmrtiť a zabrániť (alebo aspoň oddialiť) napredovaniu ochorenia. Rádioterapia je podobná röntgenu, ale žiarenie je silnejšie. Postihnuté miesto je ožarované zvonku, zvyčajne vo viacerých malých dávkach.
Chemoterapia
Je metóda, ktorá zabíja nádorové bunky. Jej nevýhodou je, že pôsobí nešpecificky, teda nie len na rakovinové bunky, ale aj na všetky ostatné zdravé bunky v tele. Chemoterapia ovplyvňuje na rôznych stupňoch práve delenie buniek. Sú na ňu preto najcitlivejšie rýchlo sa deliace nádorové bunky, ale aj iné typy rýchlo sa deliacich zdravých buniek, napríklad bunky vlasových folikulov či črevnej sliznice. V mnohých diagnózach sa ako najúčinnejšie ukázali kombinácie rôznych chemoterapeutických metód.
Imunoterapia a cielená terapia
Koncom minulého storočia sa prvýkrát v liečbe pacientov uplatnila nová liečebná metóda, označovaná ako imunoterapia. Tá pomáhala vlastnému imunitnému systému pacienta bojovať s ochorením. Imunoterapia spôsobila revolúciu v liečbe melanómu. Tieto lieky, ako napríklad inhibítory kontrolných bodov, pomáhajú pacientovmu vlastnému imunitnému systému rozpoznať a napadnúť rakovinové bunky.
Cielené terapie sú navrhnuté tak, aby napadli špecifické genetické zmeny v melanómových bunkách.
Asi u 50 % pacientov je v bunkách melanómu prítomná BRAF mutácia. Znamená to, že genetická informácia uložená v DNA nádorových buniek je poškodená a táto zmena ovplyvňuje prirodzenú schopnosť buniek kontrolovať svoj životný cyklus. Bunky preto nekontrolovateľne rastú a množia sa. BRAF inhibítory pôsobia špecificky na bunky s touto mutáciou, čím zabraňujú ich ďalšiemu rastu. Ďalším typom liečby sú MEK inhibítory, ktoré sa tiež používajú u pacientov s mutáciou génu BRAF. Zabraňujú aktivácii bunkových mechanizmov spustených BRAF mutáciou na ďalšej úrovni signálnej dráhy.
Inhibítory kontrolných bodov imunitných dráh sú lieky, ktoré „opätovne“ naučia imunitný systém choré bunky rozpoznávať. Výsledkom je, že telo pacienta je schopné bojovať s rakovinou vlastnými silami.
V špeciálnych prípadoch, ako je melanóm oka alebo keď sa melanóm šíri do mozgu, sú k dispozícii pokročilé možnosti ožarovania, ako je protónová terapia. Protónová terapia umožňuje lekárom presnejšie dodávať žiarenie do nádoru a zároveň chrániť zdravé tkanivo, najmä v citlivých oblastiach, ako je oko alebo mozog.
Adjuvantná a paliatívna liečba
Adjuvantná liečba - tiež nazývaná aj „zaisťovacia“. Je určená pre pacientov s väčším rozsahom ochorenia, ktorým sa však podarilo celý nádor chirurgicky odstrániť. Vysokodávková terapia interferonom α môže štatisticky znižovať výskyt relapsu, ale má dlhodobú terapiu vysokými dávkami a z toho plynúce vedľajšie účinky.
Paliatívna liečba - ide o liečbu v štádiu metastatického ochorenia. Vďaka výskumu dnes existujú lieky na melanóm aj zo skupiny biologickej liečby.
Prevencia
Prevencia je v prípade malígneho melanómu veľmi dôležitá. Svoju kožu by sme si mali samovyšetrovať rovnako, ako je tomu napríklad pri prsníkoch alebo semenníkoch. Znamená to, že by sme si mali celú kožu (napr. aj za pomoci zrkadla) raz do mesiaca, ale aspoň 3-krát do roka celú poprezerať.
Obmedzte vystavenie sa UV žiareniu: Toto je najdôležitejší spôsob prevencie melanómu. Používajte opaľovacie krémy s dostatočným ochranným faktorom, chráňte pokožku odevom, okuliarmi a vyhýbajte sa soláriám.
Pravidelné samovyšetrenie pokožky je kľúčové. Sledovať by sme mali už existujúce znamienka, ale hlavne tie, ktoré nám pribudli alebo nejako zmenili svoj tvar.
Prognóza
Prognóza (pravdepodobný výsledok ochorenia) melanómu sa v posledných desaťročiach dramaticky zlepšila vďaka novým liečebným postupom. Je dôležité mať na pamäti, že tieto čísla sú priemery a vychádzajú z údajov spred niekoľkých rokov.
V bežnej populácii neexistujú žiadne rutinné skríningové testy na melanóm.
Pri lokalizovanom melanóme je 5-ročná miera prežitia okolo 99 %. Vedľajšie účinky sa líšia v závislosti od typu liečby. Chirurgické odstránenie môže zanechať jazvu. Imunoterapia môže spôsobiť celý rad vedľajších účinkov, pretože imunitný systém je aktivovaný, vrátane únavy a vyrážky.
Existuje riziko recidívy, najmä pri hrubších melanómoch. Doba rekonvalescencie závisí od zložitosti operácie. Pri jednoduchej rozsiahlej lokálnej excízii môže rekonvalescencia trvať niekoľko týždňov. Pri disekcii lymfatických uzlín môže byť rekonvalescencia dlhšia.
Pacienti, u ktorých bol diagnostikovaný malígny melanóm, by mali byť dispenzarizovaní pre riziko relapsu. Najčastejšie sa metastázy objavujú po 1-3 rokoch po liečbe primárneho tumoru.
tags: #maligny #melanom #prognosticke #faktory