Melanocytové névy: Podrobný prehľad a diagnostika
Melanocyty sú bežné kožné bunky, ktoré za normálnych okolností tvoria pigment a sú v pokožke rozložené rovnomerne. Rozdiely v pigmentácii kože sú dané predovšetkým aktivitou melanocytov, nie ich distribúciou. Pri vzniku pigmentového névu dochádza k nahromadeniu a zmnoženiu melanocytov do tzv. névových buniek.
Typy melanocytových névov a ich vývoj
Melanocytové névy sa delia na vrodené a získané, pričom prechádzajú prirodzeným vývojom, často označovaným ako „dozrievanie“.
Vrodené pigmentové névy
Tieto vývojové anomálie kože sú zakladané už počas vývoja plodu, teda pred narodením. Pravdepodobne vznikajú v dôsledku narušenej migrácie prekurzorov melanocytov v neurálnej lište. Svojou podstatou sú tieto névy hamartómy. Vyskytujú sa až u 2 % novorodencov, vo výnimočných prípadoch aj vo forme tzv. obrovských kongenitálnych melanocytárnych névov. Vrodené névy majú typicky hnedú či čiernu farbu, môžu byť ploché alebo vystúplé a často sú na nich prítomné terminálne vlasy. Môžu mať veľkosť od 1-2 cm až po rozsiahle mnohocentimetrové plochy. Sú potenciálne malígne, pričom riziko malígneho zvratu stúpa s veľkosťou a počtom névov. Dermatologické sledovanie je vhodné u pigmentových névov väčších ako 0,5 cm. S rastom dieťaťa sa vzhľad névov môže meniť - pri zmene farby či tvaru je vhodné lekárske vyšetrenie na vylúčenie melanómu. Profylaktické odstránenie lézie nezaručuje ochranu pred rozvojom melanómu, preto je dermatologické sledovanie vhodné aj po odstránení vrodeného melanocytárneho névu. Vrodené névy môžu byť asociované s radom iných porúch. Malé a stredne veľké vrodené névy predstavujú nízke celoživotné riziko melanómu, zatiaľ čo obrovské névy predstavujú výrazne vyššie riziko.
Získané pigmentové névy
Zatiaľ čo vrodené névy sú zvyčajne ojedinelé, získané névy sú väčšinou mnohočetné, od niekoľkých desiatok až po stovky útvarov. Objavujú sa až v neskoršom veku, najčastejšie od útleho detstva do puberty. Sú najčastejšími pigmentovanými kožnými útvarmi. Ich farba je hnedá v najrôznejších odtieňoch, pričom dôležitou známkou je homogénne, rovnomerné zafarbenie. Ohraničenie býva ostré s pravidelnými okrajmi. Névus môže byť v úrovni okolitej kože alebo mierne vyvýšený. Získané névy sa odlišujú od vrodených tým, že sú nepravidelne sfarbené, majú nepravidelné okraje a občasne môžu svrbieť. Riziko malígneho zvratu je pri získaných névoch vyššie, a preto by mali byť často excidované. Osobitným typom je tzv. halo névus - pigmentovaný útvar obklopený depigmentovaným lemom.
Vývoj a dozrievanie névov: Junkčný, Zložený a Intradermálny névus
Junkčné a intradermálne névy sú benígne melanocytové kožné lézie. Ich kľúčový rozdiel spočíva v hĺbke umiestnenia buniek.
- Junkčný névus: V tomto type sa melanocyty nachádzajú na spojení epidermy (povrchová vrstva kože) a dermy (tenšia vrstva pod epidermis). Junkčný névus sa typicky javí ako hladká hnedá škvrna bez vyvýšeného povrchu. Je symetrický, má jasné okraje a jednotnú farbu.
- Zložený névus: Vyvíja sa z junkčného névu, keď sa melanocyty šíria do dermis. Tento typ rastu je veľmi bežný nerakovinový kožný nádor tvorený melanocytmi. Väčšina zložených névov je mierne vyvýšená a má okrúhly až oválny tvar. Hranica medzi névom a okolitou normálnou kožou je zvyčajne dobre definovaná a ľahko viditeľná. Pri mikroskopickom vyšetrení sú zložené névy tvorené veľkými kruhmi melanocytov, ktoré sa nachádzajú v epidermis a dermis.
- Dermálny (Intradermálny) névus: Názov „dermálny“ sa používa, pretože melanocyty v tomto type névu sa nachádzajú výlučne v dermis. Je to nerakovinový kožný nádor tvorený špecializovanými bunkami - melanocytmi, ktoré produkujú melanín. Dermálne névy sa zvyčajne vyskytujú u jedincov so svetlejším odtieňom pokožky a môžu sa objaviť kdekoľvek na tele. Intradermálne névy majú zvyčajne kupolovitý tvar, telovej alebo svetlohnedej farby, môžu byť bradavičnaté alebo papilomatózne a niekedy obsahujú chĺpky. U mnohých pacientov tieto névy s vekom blednú.
Postupom času mnohé bežné získané névy prechádzajú prirodzeným „dozrievaním“: plochý junkčný névus sa stáva zmiešaným (zloženým), potom úplne intradermálnym a často zosvetľuje farbu. Toto je normálna biológia benígneho névu, nie znak degenerácie. S dozrievaním sa bunky v hlbokej derme zmenšujú a menej pigmentujú, aktivita na epidermálno-dermálnom spojení slabne a lézia sa transformuje na intradermálny névus. Toto vysvetľuje klinický prechod z plochej makuly na papulu v tvare kupoly.
Spitzov névus
Spitzov névus, často označovaný ako špicovské znamienko, je typ kožnej lézie, ktorá môže byť zdrojom zmätku pre pacientov aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Hoci sa vo všeobecnosti považuje za benígny, jeho vzhľad môže niekedy napodobňovať melanóm. Spitzov névus je benígna melanocytová lézia, ktorá sa typicky prejavuje ako vyvýšený, ružový alebo červenohnedý materský znamienko na koži. Najčastejšie sa vyskytuje u detí a mladých dospelých, hoci sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Lézia je pomenovaná po Dr. Sophie Spitzovej, ktorá ju prvýkrát opísala v 40. rokoch 20. storočia. Spitzové névusy sa vyznačujú kupolovitým vzhľadom a môžu sa líšiť veľkosťou. V súčasnosti neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o spojení infekčných agensov alebo špecifických faktorov prostredia s vývojom Spitzových névov, avšak genetická predispozícia môže zohrávať úlohu. Diagnóza začína dôkladným klinickým vyšetrením a podrobnou anamnézou pacienta. Diferenciálna diagnostika je kľúčová na odlíšenie Spitzovho névusu od melanómu. Vo väčšine prípadov si Spitzov névus nevyžaduje liečbu, pokiaľ neexistujú obavy týkajúce sa jeho vzhľadu alebo zmien. Prognóza Spitzovho névu je vo všeobecnosti vynikajúca, väčšina lézií je benígnych a nevyžaduje si liečbu, pokiaľ nenastanú zmeny. Spitzov névus je benígna kožná lézia, ktorá si vyžaduje starostlivé sledovanie kvôli svojej potenciálnej podobnosti s melanómom.
Príčiny vzniku a rizikové faktory
Bežné získané névy sú spôsobené somatickými mutáciami v melanocytoch, najčastejšie v géne BRAF a menej často v géne NRAS. Tieto mutácie spúšťajú rast melanocytových klonov, ktoré tvoria lézie v epiderme a derme. Vo väčšine prípadov je rast obmedzený mechanizmami dozrievania a nevedie k malignite.
- Slnečné UV žiarenie, najmä v detstve, nepriamo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nových névov zvýšením mutagénnej záťaže a stimuláciou proliferácie melanocytov. Príspevok UV žiarenia potvrdzujú pozorovania vyššieho výskytu névov pri intenzívnom slnečnom žiarení a spálení od slnka. Toto je dôležitý modifikovateľný faktor. Dôležitý je vek nástupu slnečného žiarenia a celková dávka slnečného žiarenia: čím skoršia a dlhšia expozícia slnku, tým viac névov sa objaví v období dospievania. Ochranné správanie na slnku, najmä správna aplikácia opaľovacieho krému, je spojené s menšou expozíciou a menším nárastom névov.
- Genetická predispozícia určuje „základnú líniu“ tendencie k vzniku névov. Výskum ukazuje, že počet névov koreluje v rámci rodín a medzi dvojčatami, čo naznačuje dedičné vývojové faktory. To vysvetľuje, prečo niektorí ľudia majú málo materských znamienok aj pri vysokej expozícii slnku, zatiaľ čo iní ich majú veľa pri miernej expozícii.
- V prípade vrodených névov je hlavnou príčinou postzygotný mozaicizmus s mutáciami NRAS a menej často s mutáciami BRAF, ktoré vznikajú in utero. Takéto mutácie určujú veľkosť a počet lézií a sú spojené so špecifickými syndrómovými formami vrátane postihnutia centrálneho nervového systému, čo si vyžaduje samostatný monitorovací režim.
Medzi nekomorbidné faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť výskytu častejších névov, patrí svetlý fototyp pokožky, sklon k spáleniu, mužský vek počas dospievania, vysoký výskyt materských znamienok v rodine a intenzívne vystavenie slnku v blízkosti vody. Tieto faktory ovplyvňujú ich počet, ale nerobia každý jednotlivý névus nebezpečným.
Biológia a vývoj névov
Biológia bežného névu zahŕňa iniciačnú fázu s mutáciou BRAF alebo NRAS, následnú klonálnu expanziu a fázu dozrievania. Kľúčovou obranou proti malígnej transformácii je zastavenie rastu a starnutie vyvolané onkogénnymi udalosťami. U väčšiny bežných névov táto biologická inhibícia pretrváva roky. Preto je absolútne riziko transformácie jedného bežného intradermálneho névu veľmi nízke, hoci kumulatívny počet névov zostáva markerom populačného rizika. Genetické krajiny sa líšia: vrodené névy sa vyznačujú mozaikou s mutáciami NRAS, najmä vo veľkých léziách, zatiaľ čo typické získané névy sú charakterizované prevahou mutácií BRAF. Tieto rozdiely určujú vek nástupu, klinický fenotyp a dlhodobé riziká. Morfologickým korelátom „dozrievania“ je postupná zmena typov buniek névu, ako prenikajú hlbšie do dermy a redukcia pigmentu. Dermoskopia intradermálnych névov často odhaľuje „hrbolovité“ štruktúry alebo „hrbolovitý“ vzor, chĺpky a charakteristické cievy v tvare čiarky. Lokálne príznaky zvyčajne chýbajú; bolesť alebo svrbenie si vyžadujú pozornosť iba v prípade, že pretrvávajú alebo sú kombinované s inými „alarmujúcimi“ príznakmi.
Extracelulárna matrica | Štruktúra bunky | Biológia | Khan Academy
Klasifikácia a štatistika
V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, 10. revízia (MKCH-10), sú melanocytárne névy kódované v bloku D22, s uvedením lokalizácie. Tieto kódy sa vzťahujú na benígne névy akéhokoľvek histologického typu. Medzinárodná klasifikácia chorôb, 11. revízia (MKCH-11), používa blok 2F20 „Melanocytový névus kože“ s podtypmi ako bežný získaný névus, atypický névus, vrodený névus a iné špecifikované varianty.
Bežné získané melanocytárne névy
Vyskytujú sa takmer u každého. U dospelých sa prevalencia aspoň jedného znamienka blíži k 100 % a celkový počet u jednej osoby sa často pohybuje od 10 do 40. Najväčšia akumulácia névov nastáva počas detstva a dospievania, a do 50 rokov sa ich počet zvyčajne stabilizuje alebo znižuje. Počet névov závisí od fototypu, genetiky a vystavenia slnku. Ľudia so svetlou pokožkou a tí, ktorí sa v detstve často spálili od slnka, majú tendenciu mať viac materských znamienok. Štúdie medzi deťmi ukazujú súvislosť medzi počtom névov a celkovým vystavením slnku, najmä pri relaxácii pri vode, ako aj rodinnou anamnézou. Vysoký počet névov je nezávislým rizikovým faktorom vzniku melanómu. Metaanalýza ukázala, že riziko sa zvyšuje s počtom znamienok.
Praktická klasifikácia
Praktická klasifikácia bežných névov je založená na usporiadaní buniek: hraničné (junkčné), zmiešané (zložené) a intradermálne. Táto os dobre koreluje s klinickým obrazom: od plochej škvrny cez zmiešaný plak a potom ku kupolovitej papule. Rozlišujú sa aj špecifické klinické a anatomické typy, ako napríklad Miescherove névy na tvári a Unnove névy na trupe. Dermatoskopická klasifikácia je založená na pigmentových vzoroch: retikulárne, globulárne, uniformné a iné vzory. Väčšina ľudí má dominantný „typický“ vzor, ktorý im pomáha všimnúť si „káčatka“ alebo prvky, ktoré vyčnievajú z celkového vzhľadu a vyžadujú si ďalšie hodnotenie. Dôležitá je aj klinická klasifikácia na získané a vrodené névy. Vrodené névy sa podľa predpokladanej veľkosti v dospelosti delia na malé, stredné, veľké a obrovské.
Diagnostika a sledovanie melanocytových névov
Starostlivá kontrola pokožky je nevyhnutná, pretože výskyt malígnych melanómov stúpa celosvetovo každý rok o 4 %! Pri objavení podozrivého znamienka netreba hneď podliehať panike, ale ani odkladať kontrolu u kožného lekára.
Varovné signály a samovyšetrenie
Medzi varovné signály, ktoré si vyžadujú vyhodnotenie, patria zmeny v nasledujúcich oblastiach (často súhrnne označované ako pravidlo ABCDE):
- Asymetria
- Nepravidelný okraj
- Nerovnomerná farba
- Zväčšenie priemeru nad 6 mm
- Evolúcia - vývoj znakov v priebehu času (zmena veľkosti, tvaru, farby, povrchu, svrbenie, krvácanie)
Dôležitý je aj „znak škaredého káčatka“, kde jeden prvok výrazne vyčnieva z „typických“ materských znamienok osoby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať novým pigmentovaným léziám u dospelých, léziám s rýchlym rastom, krvácaniu bez traumy, pigmentácii za existujúcou jazvou po čiastočnej excízii a akýmkoľvek „atypickým“ prvkom na dlaniach, chodidlách, nechtoch a tvári. Prahová hodnota pre biopsiu je v tomto prípade nižšia.
Metódy vyšetrenia
Okrem zhodnotenia stavu kože zrakom prezrie kožné útvary pomocou lupy alebo dermatoskopu. Spoľahlivá diagnóza je založená na kompletnom vyšetrení kože, dermatoskopii a v prípade potreby aj na ďalších neinvazívnych zobrazovacích technikách.
- Dermatoskopia: Predstavuje vyšetrenie kože očistenej olejom pomocou ručného dermatoskopu s 10-násobnym zväčšením alebo dermatoskopickým prístrojom s väčším, 10- až 100-násobným zväčšením, s možnosťou archivácie nálezov a počítačového vyhodnotenia vyšetrených miest. Je to nadstavbová metóda, užitočná pri odlíšení melanocytových útvarov od iných.
- Digitálna epiluminiscencia: Umožňuje digitálne zobraziť vyšetrované miesto, vyhodnotiť ho pomocou softvéru a archivovať obraz pre dispenzárne kontroly.
- SIAskopia: Umožňuje vyšetrenie okrsku kože veľkosti 12 x 12 mm, využívajúc viditeľné a infračervené svetlo.
- Reflexná konfokálna mikroskopia: Má najväčšiu rozlišovaciu schopnosť zo všetkých nových optických techník.
Pri bežných získaných névoch vrátane intradermálnych névov zostáva zlatým štandardom pozorovanie pri absencii „alarmujúcich“ príznakov. Určité „špeciálne miesta“ - akrálne oblasti, tvár a oblasť genitálií - majú odlišné dermatoskopické vzory, čo si vyžaduje skúsenosti a v prípade pochybností aj nižší prah pre biopsiu alebo neinvazívne zobrazovanie. To znižuje riziko prehliadnutia skorého melanómu v atypických oblastiach.
Syndróm dysplastických névov
Rizikový terén predstavuje najmä syndróm dysplastických névov. Névus je odborné označenie kožného útvaru, známeho pod laickým názvom „znamienko“. Na rozdiel od bežného névu je dysplastický névus nepravidelne tvarovaný (niekedy sa prirovnáva k tvaru volského oka), s rozličnými odtieňmi hnedej, čiernej, niekedy ružovej až červenkastej farby. Najčastejšie sú dysplastické névy lokalizované na trupe, často na miestach dvojito chránených pred slnkom (koža krytá spodnou bielizňou). O syndróme dysplastických névov hovoríme, ak sa ich na tele vyskytuje viac ako sedem. Nositelia dysplastickych névov majú dvojnásobne vyššie riziko vzniku melanómu už pri jednom takomto znamienku, ak ich je prítomných 10 a viac, riziko sa zvyšuje 12-násobne. Treba však upozorniť, že melanóm u nositeľov dysplastických névov väčšinou vzniká na zdravej koži.
Riziká a komplikácie
Hlavné zdravotné riziká nie sú spojené s „typickým“ intradermálnym névom, ale s diagnostickými chybami a prehliadnutím melanómu. Riziko melanómu nie je ovplyvnené ani tak prítomnosťou jedného intradermálneho névu, ako skôr celkovým „pozadím“ - veľkým počtom névov a atypickými klinickými a dermatoskopickými znakmi. Je tiež dôležité zvážiť špecifickú lokalizáciu: akrálne oblasti, tvár, anogenitálna oblasť a jazvy vyžadujú väčšiu diagnostickú opatrnosť a v prípade zmien nižší prah pre biopsiu. Trauma môže spôsobiť krvácanie, tvorbu chrúst a podráždenie, ktoré niekedy napodobňujú „nebezpečné“ príznaky a vyžadujú si odborné vyšetrenie. Pri čiastočnom odstránení je možný jav recidivujúceho névu s repigmentáciou v jazve, ktorý sa klinicky a histologicky môže podobať melanómu a vyžaduje si opakovanú excíziu.
Liečba
Ak existuje podozrenie na malignitu, vykoná sa kompletná excízia s následným histologickým vyšetrením, ktoré potvrdí benígnu diagnózu alebo včasne deteguje melanóm. V minulosti existoval rozšírený názor, že pigmentové prejavy na koži by sa nemali chirurgicky odstraňovať, z obavy pred vznikom závažného ochorenia. Ide o mýtus, ktorý pravdepodobne vznikol na základe neúspešných liečebných výsledkov pri odstránení melanómu v minulosti, keď pacientom nebola vždy podaná úplná diagnóza.
Chirurgická excízia
Základnou liečebnou metódou je excízia, čiže vyrezanie postihnutého miesta kože. Excízia musí byť kompletná, to znamená, že musí zahŕňať nielen celý nádor, ale aj tzv. bezpečnostný lem zdravej kože. Významným prínosom v určení požadovaného rozsahu excízie je ultrazvukové vyšetrenie kože, ktoré dokáže zmerať hrúbku melanómu, od ktorej sa odvíja šírka bezpečnostného lemu. Na Slovensku je toto vyšetrenie veľmi málo dostupné, preto sa spravidla nádor odstraňuje štandardne s dvojcentimetrovým okrajom. Po odstránení vznikajú kozmetické následky: jazvenie, zmeny pigmentácie a zriedkavá hypertrofia jazvy. Indikácie na odstránenie zahŕňajú zmeny podľa „pravidla podozrenia“, chronickú traumu, lokalizované príznaky, pochybnosti o benígnej povahe, ako aj legitímne kozmetické dôvody po osobnom vyšetrení špecialistom. Typický intradermálny névus je bezpečný a často nevyžaduje odstránenie.
Breslowa klasifikácia a prognóza
Hrúbka melanómu determinuje potrebu následnej liečby, aj prognózu pacienta, pokiaľ ide o možnosť vyliečenia a prežitia. Alexander Breslow v sedemdesiatych rokoch minulého storočia dokázal túto závislosť a vypublikoval štúdiu. Od tých čias sa ako jedna zo škál posúdenia stavu melanómu používa tzv. Breslowa klasifikácia. Veľmi zjednodušene možno povedať, že kým u melanómov, nepresahujúcich hrúbku jeden milimeter, postačuje chirurgická liečba a šanca päťročného prežívania (ktoré sa všeobecne v onkológii považuje za akýsi predikátor vyliečenia) dosahuje okolo 95 %, u melanómov hrúbky viac ako štyri milimetre už päť rokov od diagnózy prežíva približne 30 % pacientov. Súvisí to s tým, že v hlbších vrstvách kože prebiehajú lymfatické cievy, ktorými sa nádorové bunky po invázii melanómu šíria do ďalších miest v tele. Žiaľ, zachytiť nádor v jeho najvčasnejších fázach, kedy postačí excízia a pravidelné sledovanie pacienta, sa darí zriedka.
Prevencia a dôležitosť samomonitoringu
Riziková je aj koža popálená, omrznutá a koža po rádioterapii. Jedinci, patriaci do týchto rizikových skupín, by mali prehliadke svojej pokožky venovať pravidelnú pozornosť. Aj v tomto prípade, rovnako ako u väčšiny nádorových ochorení platí, že prvoradá je prevencia. Každý má aspoň jedno znamienko, a vysoký počet névov zvyšuje celoživotné riziko melanómu, ale riziko degenerácie každého jednotlivého bežného intradermálneho névu je extrémne nízke. Je dôležité rozlišovať medzi „typickým“ správaním névu a príznakmi, ktoré vyžadujú vyšetrenie dermatológom.
tags: #junkcny #melanocytovy #nevus