Androgenetická alopecie

Androgenetic alopecia

Diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba

Duchková, H., Hašková, M., Kožní sanatorium, s. r. o., Ústí nad Labem Pock, L., Dermatopatologická laboratoř Praha

SOUHRN

Androgenetická alopecie je nejčastější příčinou ztráty vlasů. Je způsobená androgenními hormony a genetickou predispozicí. Pro pacienty je typické progresivní ztenčování, zkracování a redukce vlasů v postižených oblastech kštice. V léčbě alopécie u mužů se doporučuje finasterid a minoxidil (doporučeno FDA), u žen antiandrogeny, estrogény a lokálně minoxidil. Mezoterapie je v poslední době doporučenou metodou pro léčbu různých typů alopecií přestože dosud chybí odpovídající údaje o její účinnosti (4, 33). Klíčová slova: alopecia androgenetica - diagnoza - diferenciální diagnóza - léčba - mezoterapie

SUMMARY

Androgenetic alopecia is the most common cause of hair loss which is known to depend on the presence of the androgens and genetic predisposition. Patients typically present with the progressive thinning, shortening and reduction of hair in a affected areas. In the treatment of androgenetic alopecia in males, finasterid and minoxidil are recommended (clinically proved - FDA). Treatment in females - antiandrogens, estrogens and locally minoxidil. Mesotherapy has recently become an advertised method for the treatment alopecia of different type despite the lack of any data regarding its efficacy (4, 33). Key words: androgenetic alopecia - diagnosis - differencial diagnosis - treatment - mesotherapy

ANDROGENETICKÁ ALOPECIE

ÚVOD

Androgenetická alopecie je definována jako chronické difuzní vypadávání vlasů postihující 50% mužů a 20 až 50% žen. Jedná se o nejčastější alopecii. Na rozdíl od jiných alopecií je pro androgenetickou alopecii typický nenápadný začátek a plíživá ztráta vlasů s charakteristickým zmenšováním vlasových folikulů. Za normálních okolností produkují folikuly vlasy silné, pigmentované - terminální. U androgenetické alopecie dochází k postupnému zmenšování folikulů - miniaturizaci. Miniaturizované folikuly produkují tenké nepigmentované vlasy - vlasy velusové. Přeměna terminálních vlasů ve vlasy velusové se označuje jako regresivní metamorfóza. Miniaturizace vlasových folikulů je doprovázena zkracováním trvání anagenu, růstové fáze vlasů, a redukcí vlasotvorných buněk matrix. Postupně dochází ke zvyšování počtu vlasů ve fázi klidové - telogenní, kdy jsou vlasy odpoutány od vyživovací papily a po dosažení povrchu kůže vypadnou. Telogenní vlasy vypadávají dříve, než se ve vlasových folikulech začnou tvořit nové anagenní vlasy. Menší množství anagenních, rostoucích vlasů a převaha telogenních vlasů vede k prořídnutí kštice - k alopecii, telogenního typu. Za normálních okolností je v anagenní fázi 80% vlasů, v telogenní 20% vlasů. U andro-genetické alopecie se postupně procento anagenních vlasů snižuje.

Zatímco ztráta vlasů u mužů je převážně kosmetickým problémem, u žen může být symptomem endokrinologické poruchy. Ta je způsobena nadměrně zvýšenou koncentrací androgenních hormonů u hyperandrogenních syndromů (1, 35).

ANDROGENETICKÁ ALOPECIE A HYPERANDROGENNÍ SYNDROMY

Zvýšená aktivita androgenních hormonů způsobuje u žen obezitu, hirzutizmus, akne, alopecii, zvětšení muskulatury, zhrubění hlasu, klitoromegalii. Klinicky - idiopatický hirzutizmus (IH), syndrom polycystických ovarií (PCOS- polycystic ovary syndrome), kongenitální adrenální hyperplasie (CAH), Cushingův syndrom, nádory ovarií a nadledvinek. U více než 95% pacientek se zvýšenou androgenní aktivitou se vyskytuje IH /PCOS. U PCOS je klinicky nápadný pomalu progredující hirzutizmus vznikající mezi 15. - 25. rokem života. PCOS bez IH se projevuje menstruačními poruchami (5, 11).

PATOGENEZA

Mezi určující faktory androgenetické alopecie patří genetická determinace, androgenní hormony, cévní zásobení papily a vlasového folikulu, věk. Model genetického zapojení do procesu androgenetické alopecie může být heterogenní - autozomálně dominantní s různou penetrací, vázaný na X chromosom (chromosom 20 identifikovaný jako 20p11), nebo polygenní. Progresi alopecie ovlivňují mužské pohlavní hor-mony - androgeny. DHT-dihydrotestosteron - aktivní varianta testosteronu - se váže na androgenní receptory vlasových folikulů a vyživovací papily. Androgen - receptorový komplex aktivuje geny, následkem je miniaturizace folikulů, ztenčování a vypadávání vlasů. Důležitou funkci pro rozvoj alopecie má enzym 5-α reduktáza přeměňujíci testosteron na jeho aktivní formu - DHT. Existují dva typy isoenzymů, typ 1 a typ 2. Na důležitost druhého typu enzymu u androgenetické alopecie ukazuje fakt, že osoby s kongenitálním defektem druhého typu 5-α reduktázy nemívají androgenetickou alopecii (15).

Distribuce a množství citlivých androgen senzitivních receptorů a enzymů v postižených partiích kštice má vliv na klinický obraz, rozsah a závažnost androgenetické alopecie. Existují dvě populace vlasových folikulů: androgen - senzitivní folikuly v oblasti vertexu a androgen - independentní folikuly, které se nacházejí po stranách a na zadní straně skalpu. U geneticky predisponovaných jedinců se působením androgenů predisponované folikuly postupně zmenšují - miniaturizují. Silně pigmentované terminální vlasy jsou poté nahrazovány tenkými, nepigmentovanými velusovými vlasy. Ve srovnání s okcipitální oblastí kštice je parietální oblast u žen a frontoparietální oblast u mužů podstatně více vybavená receptory a enzymy. U žen se kromě androgenů a enzymu 5α- reduktázy uplatňuje i enzym aromatáza, která za normálních okolností přeměňuje testosteron na estradiol. U žen s androgenetickou alopecií hladina aromatázy klesá (32).

CÉVNÍ ZÁSOBENÍ

Cévní zásobení papily a vlasového folikulu je úzce spjato s růstem vlasů. Důležitost cévního zásobení je již delší dobu známá. Vliv angiogenního růstového faktoru (VEGF - vascular endothelial growth factor), který stimuluje angiogenesi, ne ly pouze během anagenní (růstové) fáze. V průběhu telogenní (klidové) fáze jeho aktivita klesá až zcela vymizí (15, 17, 21).

HISTOPATOLOGIE

(DOC. MUDR. L. POCK, CSC.)

Mikroskopická diagnóza androgenetické alopecie závisí více na kvantitativním než kvalitativním hodnocení vlasových folikulů. To umožňuje daleko spíše provedení transverzálních než vertikálních řezů tkání, neboť v klasických vertikálních kem maximálně 4, zatímco v transverzálních řezech až 28 folikulů (Sperling 2003). Počet vlasových folikulů je normální, jejich velikost však kolísá. Miniaturizované folikuly mají menší průměr, jsou kratší, pod nimi jsou vazivové proužky, do nichž vrůstá anagenní vlasový folikul. Poměr mezi terminálním a velusovým vlasem se mění z normálního 2 : 1 na menší, až velusové vlasy mohou převládat (Sperling 1995). Vlasové stvoly jsou v těchto folikulech tenčí a mohou v konečné fázi i vymizet. Telogenních folikulů je relativně více. Zánětlivé infiltráty nejsou přítomny.

KLINICKÝ OBRAZ

ŽENSKÁ ANDROGENETICKÁ ALOPECIE

Vyskytují se dva typy

Ženský typ s difuzním prořídnutím v parietální oblasti (vertex), bez dalších příznaků virilizmu, bez zvýšených hodnot androgenních hormonů. Alopecie vzniká mezi dvacátým až čtyřicátém rokem života. Podle Ludwiga lze rozlišit 3 stadia: první stadium - prořídnutí v temenní oblasti, frontální hraniční oblast je zachovaná v rozsahu 1 - 3 cm. Druhé stadium - výrazné prořídnutí v rozsahu parietální oblasti, rozšířená mediální „pěšinka“, třetí stadium - rozsáhlé prořídnutí vlasů -ve frontoparietotemporální oblasti, frontální hraniční oblast je stále zachována. Vlasy se postupně zkracují a ztenčují, často bývá přítomná seborea.

Mužský typ ženské alopecie vzniká po menopauze. U části žen se prohlubují frontální kouty. U některých žen dochází k téměř kompletní alopecii v oblasti vertexu. Nemusí, ale mohou být přítomny příznaky virilizmu. Při symptomech virilizmu, především u žen s hirzutizmem, se mohou prokázat zvýšené hodnoty androgenních hormonů. Mužský typ alopecie se někdy vyskytuje u nádorů, které produkují androgeny (ovaria, nadledvinky) (23, 37).

MUŽSKÁ ANDROGENETICKÁ ALOPECIE

U mužů se jedná o fyziologickou reakci indukovanou genetickou predispozicí. Alopecie začíná u mužů po pubertě prořídnutím vlasů ve frontálních koutech a na temeni hlavy, proces pokračuje - zanechává nad čelem chomáč vlasů, později zbývá podkovovitý pruh vlasů po stranách hlavy a v týle. Zbylé vlasy jsou tenké, velusové. Podle Norwooda se rozlišují 4 stadia alopecie, Hamilton uvádí 7 stupňů alopecie. Dogramaci et al. uvádí, že muži s androgenetickou alopecií Hamilton 7, tedy se závažným postižením kštice, by měli být chápáni jako riziková skupina pro subklinickou aterosklerózu s možností kardiovaskulárního onemocnění (6, 12, 14, 25, 39, 40).

ANDROGENETICKÁ ALOPECIE - ZHORŠUJÍCÍ FAKTORY

Existují faktory, které mohou průběh androgenetické alopecie modifikovat, zhoršovat. Mezi ně patří stresy, infekce, celkové choroby, léky, antikoncepce, malnutrice, diety s deficitem bílkovin, stopových prvků, vitaminů, abnormální funkce štítné žlázy a další. Častá je asociace poporodní a androgenetické alopecie.

Pokud vyloučíme možné příčiny všech difuzních alopecií, mezi které androgenetická alopecie patří, zůstává skupina pacientů, u nichž příčinu alopecií nejsme schopni vysvětlit a někdy ani léčebně ovlivnit.

Za pozornost stojí alopecie postihující temporální oblasti kštice. Tento typ alopecie bývá sdružován se závažnými chorobami autoimunního charakteru, s nádory. Provedení pulltrakčního testu má význam, protože je u temporálních alopecií pozitivní, u androgenetické alopecie negativní (8, 9).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Od androgenetické alopecie nutno odlišit difuzní alopecie vzniklé z různých jiných příčin - na autoimunním podkladě, hormonálně podmíněné (štítná žláza, hypofýza) nebo nehormonálně podmíněné (malnutrice atd).

LOŽISKOVÁ ALOPECIE

U ložiskové alopecie reagují folikuly akutně na masivní zánětlivý proces. Vzniká alopecie anagenně-dystrofického typu. Vlasy se ztenčují, při silném zánětlivém ataku se lámou. Progrese zánětu může způsobit totální až generalizovanou alopecii. Klinicky lze difuzní typ ložiskové alopecie zaměnit za androgenetickou alopecii. U klasické ložiskové alopecie jsou histologicky prokazatelné zánětlivé infiltráty kolem bulbů vlasových folikulů, nejsou-li však zachyceny, pak bez klinických údajů může být odlišení od androgenetické alopecie velmi nesnadné (24).

TRICHOTILLOMANIA

Chorobná nutnost si vytrhávat vlasy se vyskytuje asi u 30% pacientů ve věku od 1 - 10 let. Důležitým diagnostickým symptomem je zjištění čerstvých hemoragií v ústí folikulů.

JIZVÍCÍ ALOPECIE

Lze ji snadno rozpoznat, i když frontální jizvící alopecii lze za-měnit za androgenetickou alopecii mužského typu. U frontální jizvící alopecie (postmenopauzální frontální jizvící alopecie) dochází k ústupu fronto-temporální a fronto-parietální vlasové hranice. V jizevnatých ložiscích přetrvává několik osa-mělých vlasů – „lonely hair“.

DIFUZNÍ SYMPTOMATICKÉ ALOPECIE

K difuznímu prořídnutí vlasů dochází pomalu, většinou předchází postupné ztenčování vlasů. Alopecie mají akutní nebo chronický průběh. Jsou reverzibilní, pokud dojde k odhalení a odstranění příčiny.

Je důležité vědět, že úbytek vlasů v temporálních oblastech může znamenat vážná systémová onemocnění - nemoci pojivové tkáně, malabsorpci, choroby střev, jater, ledvin, nádory (doporučuje se kromě celkového vyšetření provést trakční test,který bývá u závažných chorob pozitivní, viz vyšetřovací metody).

HORMONÁLNĚ PODMÍNĚNÉ ALOPECIE

Příčinou může být hypotyreóza, hypertyreóza,náhlý pokles estrogenů - poporodní alopecie, antikoncepce, poporodní postižení hypofýzy v šestinedělí (Sheehanův syndrom - hypopituitarismus vznikající po porodu v důsledku poporodní nekrózy hypofýzy) (1).

POPORODNÍ ALOPECIE

U poporodní alopecie se jedná o telogenní difuzní alopecii pozdního typu vznikající za 3-4 měsíce po porodu. Postižená je frontoparetální oblast kštice. Příčinou je poporodní náhlý pokles estrogenů. Alopecie má přechodný charakter - je reverzibilní.

ALOPECIE PO ANTIKONCEPCI

Jedna z příčin vypadávání vlasů je zvýšená zbytková androgenní aktivita některých preparátů nebo náhlé vysazení antikoncepčních preparátů s větším obsahem estrogenů. Tento stav lze připodobnit k ukončení těhotenství, kdy po porodu dochází k náhlému poklesu estrogenních hormonů s následným přechodným zvýšením vypadávání vlasů.

ALOPECIE PO LÉCÍCH

Alopecie vzniká pozvolně, má převážně telogenní charakter. Reakce folikulů na endogenní působení škodliviny závisí nejen na typu škodliviny, ale na intenzitě a délce působení (častá příčina – indometacin, brufen, beta- blokátory, deriváty vitaminu A -Neotigason, léky snižující hladinu cholesterolu, antikoagulancia a další).

POSTFEBRILNÍ ALOPECIE

Alopecie se objevuje za 2- 5 měsíců po horečnatém onemocnění.

ALOPECIE PO STRESECH

Akutní nebo chronické vypadávání vlasů se vyskytuje po intenzivnějších emociálních stresech. Významnou úlohu hrají neuropeptidy (endorfiny, enkefaliny).

INVOLUČNÍ ALOPECIE

Geneticky odmíněná telogenní alopecie je výrazně ovlivněná věkem. U obou pohlaví se dostavuje po padesátém roku věku, klinicky připomíná androgenetickou alopecii. U žen dochází k poklesu estrogenních hormonů, relativnímu zvýšení androgenních hormonů, snížení SHBG. U obou pohlaví dochází k redukci délky růstové fáze, zmenšování vlasových folikulů, ztenčování vlasů a šedivění. Terminální vlasy se přeměňují na vlasy velusové, mnoho folikulů zaniká. Alopecie mají ireverzibilní charakter. Mezi zevní faktory, nepříznivě ovlivňující průběh involuční alopecie, patří oxidativní stresy, UV expozice (UVA,UVB), snížená hydratace kůže, stresy, diety (1, 2, 8).

ALOPECIE PO APLIKACI CYTOSTATIK

Alopecie časného typu - anagenně dystrofické efluvium - je generalizovaná ztráta vlasů, probíhající akutně v odstupu několika dní po aplikaci cytostatik. Vzniká poškozením folikulů v jejich růstové - anagenní fázi, kdy dochází k poškození proliferace buněk vlasové matrix. Jestliže v růstové anagenní fázi bylo 90% vlasů, vypadne 90% vlasů.

IREVERZIBILNÍ ALOPECIE

Vznikají při chybění základu vlasového folikulu, dále v procesu jizvení nebo zánikem folikulů v průběhu života. Příkladem poslední možnosti je regresivní transformace na miniaturizovaný folikul u pokročilé involuční alopecie.

REVERZIBILNÍ ALOPECIE

Jsou výsledkem přechodného poškození anagenních vlasových folikulů u difuzního nebo ložiskového vypadávání vlasů. Růst vlasů se obnoví.

ANAMNESTICKÉ ÚDAJE, DIAGNOSTIKA, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Anamnéza

Anamnéza u pacientů s difuzním úbytkem vlasů by měla zahrnovat údaje o menstruaci, těhotenství, porodu, horečnatých onemocněních, o medikaci v posledních 4. - 6. měsících, o redukční nebo jiných typech diet, stresy. Zjištění zda je úbytek vlasů akutní nebo chronický. U akutní ztráty vlasů se jedná pravděpodobně o ložiskovou alopecii. V případě chronického vypadávání vlasů trvajícího déle než 6 měsíců se jedná spíše o androgenetickou alopecii. Je nutné se zaměřit na věk (menopauza, může se však jednat i o časnou andro-genetickou alopecii), na úbytek vlasů v temporálních oblastech (užitečná stopa k odhalení příčiny problému a zahájení vyšetřování orgánových systémů). K diagnostice patří rozlišení anagenního a telogenního typu alopecie (8).

VYŠETŘOVACÍ METODY

Trichogram - mikroskopické vyšetření

Vyšetření v nativním preparátu 50 vytržených vlasů umožňuje zjištění počtu anagenních a telogenních vlasů - jejich procentuální zastoupení. Trichogram patří mezi obsoletní a bolestivé metody.

Fototrichogram

Metoda neinvazivní, nebolestivá. Vyšetřuje se vyholené ložisko před a v odstupu 2 dnů. Pořízení fotodokumentace umožňuje zjistit počet anagenních a telogenních vlasů.

Histogram - trichometrický program

Moderní trichometrický program využívá softwarový modul - microDERM Hair, který je součástí digitálního dermatoskopu. Podstatným prvkem systému je kamera zajišťující pořízení snímku za standardních podmínek. Vyšetření v časovém odstupu umožňuje zjištění nejen poměru anagen/telogen, ale také absolutního počtu anagenních vlasů, počtu vlasů na čtverečním centimetru, rychlost růstu vlasů a jejich tloušťku.

Hair pull test - trakční test

3 cm nad boltci se uchopí 30-40 vlasů, následuje trakce, vytažení vlasů. Nemělo by se vytáhnout na každé straně více než 6 vlasů. Lehce lze vytáhnout telogenní vlasy, které jsou tvrdé, suché a mají kyjovitý tvar. U androgenetické alopecie je test negativní, pozitivní je u difuzní ložiskové alopecie, dále u symptomatických alopecií souvisejících se závažnými celkovými chorobami (autoimunní choroby, onemocnění štítné žlázy).

Měření váhy vlasů (Hair weight and count)

(H. Price et all, 2006)

Váha vlasů vystřižených z frontoparietální oblasti v rozsahu 1,34 cm²pu. Slouží k monitorování efektu terapie.

PERANDROGENNÍ STAVY

DHEA-S (dehydroepiandrosterone – sulphate) má výhradně nadledvinkový původ. Zvýšení hodnoty může signalizovat onemocnění nadledvinek - adrenogenitální syndrom - u žen výrazné virilizační symptomy (výhoda - DHEA-S není ovlivnitelný menstruačním cyklem).

Testosteron – zdrojem testosteronu u žen jsou ovaria a nadledvinky. Zvýšené hodnoty: Syndrom polycystických ovarií nebo syndrom Steinův-Leventhalův - sterilita, obezita, dysfunkční krvácení, hirzutizmus.

SHBG (sex hormone binding globulin) - o SHBG a testostosteronu platí, že čím je SHBG nižší, tím je hladina volného, tedy aktivního testosteronu vyšší. SHBG je nejvýznačnějším nosičem androgenů. V menopauze SHBG klesá. U pacientek s hormonální antikoncepcí jsou výsledky SHBG nesměrodatné, zjišťujeme nejen zvýšené hodnoty SHBG, ale i kortizolu.

Prolaktin – hormon adenohypofýzy se řadí do skupiny gonadotropinů. Stimuluje tvorbu androgenních hormonů. U hyperprolaktinemických syndromů dochází ke zvýšení sekrece nadledvinkových androgenů. Zvýšené hodnoty prolaktinu bývají u žen s alopecií, akne, hirzutizmem a také u polycystických ovarií. Prolaktin je stresový hormon a jeho mírné zvýšení nebývá příčinou alopecie.

SKRÍNINGOVÉ VYŠETŘENÍ:

u všech známek virilizmu se doporučuje vyšetřit: DHEA-S a testosteron. Samotný testosteron by mohl být adekvátní pro screening u virilizujících tumorů. Rutinní vyšetřování hormonů u androgenetické alopecie bez dalších virilizačních symptomů nemá význam (8, 14).

Hormony štítné žlázy: TSH, tyroxin - přímá souvislost androgenetické alopecie s onemocněním štítné žlázy není. K prořídnutí vlasů může dojít jak při hypertyreóze tak při hypotyreóze. Úprava hladin thyreodálnch hormonů někdy vede k opětovnému růstu vlasů. Vyšší hodnoty T3 se vyskytují někdy u pacientek s hormonální antikoncepcí, nejedná se o patologický příznak.

Stopové prvky Zinek: Zinek se aplikuje relativně často, protože bylo dokázáno, že blokuje enzym 5-α reduktázu. Má i negativní dopady, proto je třeba se blíže s jeho působením seznámit. Kongenitální deficience zinku je uznávanou příčinou nedokonalého růstu vlasů u dětí. Toto poznání vedlo k vyšetřování zinku u osob s alopeciemi různých typů i u alopecie androgenetické. Z laboratorních i klinických výzkumů však vyplývá, že výtěžnost vyšetření zinku z plazmy je problematická. Zinek v plazmě nám nedává ucelený obraz o jeho celkovém množství, protože obsah v plazmě představuje pouze 0,1% celotělových zásob. Při zjištění velmi nízkých hodnot zinku v plazmě se nemusí jednat o jeho celotělový deficit. Může jít o jeho redistribuci z plazmy do jiných tkání, také do vlasů. Pokud se nám podaří vyšetřit obsah zinku ve vlasech, potom snížení zinku ve vlasech velmi pravděpodobně znamená jeho deficienci. Výrazné zvýšení naopak možnou intoxikaci. Při předávkování zinku může dojít k chronické intoxikaci způsobenou překročením adaptačních možností organismu. Předávkování zinku může vést až k oslepnutí (okulární degenerace). Doporučená denní dávka je 15 mg. Nedoporučuje se jeho kontinuální aplikace (3, 28, 29).

Feritin - vyšetření sérové koncentrace ferritinu odráží množství železa v buňkách. Indikací pro aplikaci železa je pokles ferritinu pod 70Dg/1ml. Snížené hodnoty feritinu často doprovází deficienci proteinů.

Vitamin B 12: Hodnota vitaminu B12 v séru se může snižovat při déle trvající aplikaci (delší než tři měsíce), v souvislosti s hormonální antikoncepcí, dlouhodobém psychickém vypětí, u závažných systémových chorob. Doporučuje se kontrolovat jeho hladinu a při hodnotách pod 350 ng/l provést substituci (13).

LÉČBA ANDROGENETICKÉ ALOPECIE

Účinné jsou léky, které modifikují - snižují, hormonální působení androgenů, zvyšují SHBG, stimulují růstovou anagenní fázi, prodlužují její trvání, snižují telogenní fázi, zkracují ji, zvyšují vaskularizaci dermální papily a folikulu a indukují angiogenezi.

Antikoncepce: Mezi léky zasahující do hormonálního působení patří hormonální antikoncepce, zvyšující hladinu SHBG a současně snižující hladinu volných androgenů. Hormonální antikoncepce by měla mít alespoň minimální antiandrogenní efekt. Vhodné jsou preparáty jako Jeanine, Yadine, u žen po menopauze preparát Climen nebo Klimodien. Antikoncepce s účinnou látkou nortestosteronového typu by se při androgenetické alopecii neměla používat, protože podporuje vypadávání vlasů.

Estrogeny: Působí nepřímo jako antiandrogeny, zvyšují hladinu SHBG, snižují hladinu volného cirkulujícího testosteronu. Indukce růstu vlasů po aplikaci estrogenních hormonů nebyla jednoznačně prokázána. Účinnost na zastavení vypadávání vlasů se částečně zvyšuje kombinací estrogenů s CPA (cyproteronacetát) - DIANE 35. Preparáty s estrogeny v kombinaci s CPA (DIANE 35) jsou kontraindikované u trombóz, těžší hypertenze, jaterních chorob.

Antiandrogeny: Inhibují konverzi testosteronu na jeho aktivní formu - DHT, kompetitivně blokují androgenní receptory. Mezi preparáty s podílem antiandrogenů patří gestagen cyproteronacetát nebo méně účinný dienogest. Cyproteronacetát (CPA) zastaví vypadávání vlasů, nezpůsobí jejich nový růst. Cyproteronacetát snižuje hladinu vitaminu B 12, nutná substituce (7, 13, 34).

Spironolakton (antihypertenzivum) zpomaluje vypadávání vlasů, nestimuluje růst vlasů nových (riziko hypotenze a hyperkalémie).

Uvedené preparáty většinou zastaví vypadávání vlasů, nestimulují jejich růst. Mají řadu vedlejší účinků.

Pro léčbu androgenetické alopecie jsou schváleny a doporučeny FDA 2 léky

Finasterid a minoxidil

Finasterid: Podstatou konzervativní léčby a prevence dalšího rozvoje alopecie u mužů je medikamentózní blokáda enzymu 2 - 5-α reduktázy syntetickým inhibitorem - finasteridem (Propecia, Proscar, dutasterid Avodart). Finasterid se aplikuje perorálně v dávce 1 mg denně. Léčba trvá několik let. V ČR není finasterid indikován pro androgenetickou alopecii u žen, zatímco v zahraničí se léčba finasteridem u žen v premenopauzálním stadiu osvědčila (19, 26, 27, 38).

Dutasterid (Avodart): Je specifický steroidní kompetitivní inhibitor 5α-reduktázy snižující koncentraci dihydrotestosteronu v plazmě a tkáních. Dutasterid inhibuje obě isomorfy 5α- reduktázy, finasterid inibuje pouze typ 2. Obvyklé dávkování připravku Avodart je jedna tobolka (0,5 mg) denně.

Flutamid: V ČR není indikovaný pro léčbu alopecie, používá se pro terapii karcinomu prostaty.

U benigní hyperplazie prostaty je nutno před zahájením a v průběhu léčby finasteridem, dutasteridem a dalšími preparáty provádět pravidelně digitální rektální vyšetření a také vyšetření prostatického antigenu. Finasterid, lék používaný původně k léčbě hypertrofie prostaty, může snižovat marker rakoviny prostaty – prostatický antigen (PSA). Minoxidil: Zxaktní mechanizmus působení minoxidilu není zcela jasný. Dosud je známo, že minoxidil prodlužuje trvání růstové (anagenní) fáze a zvyšuje krevní zásobení folikulů. Minoxidil způsobuje růst nových vlasů v parietální oblasti, zatímco ve frontální části skalpu se nedocílil růst nových vlasů ani za 4 měsíce jeho aplikace. Nové vlasy po denní aplikaci minoxidilu se objevují za 4-6 týdnů. Léčba trvá dlouho, existuje názor, že celoživotně. Metoda aplikace s použitím rolleru efekt terapie potencuje. Lokální aplikace minoxidilu podle De-Villez zvýšila hustotu vlasů z 10% na 18%. Nesmí být překročena denní dávka preparátu - 2 ml (16, 26).

Další možnosti místní léčby: V ČR se používají preparáty stimulující cévní zásobení folikulů a papil (Aminexil SP94, Kerium, Revalid tonikum, Plantur tonikum, Anastim, Chronostim, Renokin sol., Filorga 135 HA a další.)

Léky pro jakoukoliv léčbu, tedy i pro léčbu alopecií, musí být schváleny - Státním Ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). V zahraničí obdoba FDA - Food Drug Administration, v USA Federal and Drug Administration (FDA). Operační léčba – transplantace vlasů: Transplantace vlasů může znamenat zjevný viditelný úspěch. S dobrým efektem se provádí u mužů, u žen – vzhledem k difuznímu charakteru postižení - s menším efektem. Nedoporučuje se u mladších jedinců, u nichž může alopecie progredovat i po transplantaci. Genetická informace ve vlasovém folikulu zůstává i po transplantaci zachovaná. Transplantují se malé svazky vlasů nebo jednotlivé vlasy vlasovým průbojníkem z bočných nebo okcipitálních částí hlavy do míst alopecie (1, 8, 9, 39).

Mezoterapie: Představuje novější metodu léčby různých typů difuzních alopecií. Směs látek je aplikovaná do kůže skalpu injekčně s předpokladem, že takto vpravené preparáty budou účinnější než substance aplikované epikutánně. Dosud nebyly efekty této metody jednoznačně potvrzeny. Při nesprávné, neodborné aplikaci mohou vzniknout nežádoucí projevy - jizvení, abscesy. V naší studii s názvem „Mezoterapie - alternativní metoda léčby androgenetické alopecie“ jsme se pokusili metodu prověřit a sdělit nejen způsob provádění, ale i statisticky zhodnotit výsledky této metody u žen s androgenetickou alopecií (10, 18, 22, 33).

LITERATURA

1. Arenberger, Petr a kolektiv. Klinická trichologie 2002, Maxdorf.
2. Blume- Peytavi U. Cheveu, viellissement et environment: aspects fondamentaux (Hair, ageing and environment: fundamental aspects). Ann Dermatol Venereol, 2009; 136: s 25- s28.
3. Brocard A, Dre`no B. Innate imunity:a crucial target for zink in the treatment of inflammatory dermatosis, JEADV 2011;25, 1146- 1152.
4. Bruna Duwue- Estrada,MD et al. Alopecia secondary to mesotherapy J Am Acad Dermatol, October 2009;p 707-709.
5. Carmina E, Lobo RA. Treatment of hyperandrogenetic alopecia in women.Fertil Steril 2003; 79: 91- 95.
6. Dogramaci AC, Balci DD, Balci A, Karanzincir S, Savas N, Topalaglu C, YalcinF. Is androgenetic alopecia a risk for atherosclerosis? JEADV 2009; 23, 673-677.
7. Duchková H. Současné možnosti diagnostiky a léčby ženské androgenetické alopecie.Čas.Lék. čes, 2006; 145,pp. 189- 194.
8. Duchková.,H.: Androgenetická alopecie, Čes.- slov. Derm. 79,2004;No.1. p 24-32.
9. Duchková H. Mezoterapie – alternativní léčba androgenetické alopecie 2013; v tisku.
10. Futterweit W,Dunaif A, Yeh HC. The prevalence of hyperandrogenism in 109 consecutive female patiens with difuse alopeca. J Am Acad Dermatol 1988; 19:831- 836.
11. Hamilton JB.Patterned loss of hair in man types and incidence.Ann NY Acad Sci 1951;53: 708-728.
12. Hammerstein,J. et al. Use of cyproterone acetate (CPA) in the treatment of acne, hirsutism and virilism. J Steroid Biochem,1975;6, p. 827- 36
13. Hoffmann,R. et al. Current understanding of androgenetic alopecia. Part II:Clinical aspects and treatment. Eur J Dermatol,2000;10,p. 410-416.
14. Christoph T., Muller- Rover S.,Audring H., Tobin D.J.:The human hair follicle imune systeme:Cellular composition and immune privilege. British Journal of Dermatology 2000;142: 862-873
15. Jacobs JP,et al:Use of topical minoxidil therapy for androgenetic alopecia in women.Int J Dermatol 1993;32: 758.
16. Lachgar S.et al:Vascular endithelial growtth factor is autocrine factor tor for hair papilla cells.J Invest. Dermatol.,1996;106. S. 17-23.
17. Kadry R, Hamadah I, Al- Issa A,Field L, Alrabiah F. Multifocal scalp abscess with subcutaneous fat necrosis and scarring alopecia as a complication of scalp mesotherapy. J Drugs Dermatol 2008; 7: 72-3.
18. Kaufman D,MD. Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1mg daily): Three- and 4-year results.J Am Acad Dermatol July 2006; Vol 55, Number 1,71-74.
19. Kohler C,Tschumi K,Bodmer C,Schneiter M, Birkhaeuser
20. M. Effect of finasteride 5 mg (Proscar) on acne and alopecia in female patiens with normal serum levels of free testosterone. Gynecol Endocrinol 2007;23: 142-145.
21. Kuchgar S.et al.L .: Loss of Vascular Endothelial Growth Factor in Human Alopecia Hair Follicles. J. Invest. Dermatol. 1995;104,(Suppl.), s. 18-20.
22. Le Coz J. Mesotherapie et medicine esthetique. Editions Solal, March 1998.
23. Ludwig E. Classification of the type sof androgenetic alopecia (common baldness) occuring in the female sex. Br J Dermatol 1977; 247-254.
24. McDonagh AJ,Messenger AG.Alopecia areata.Clinic Dermatol 2001;19:141-147.
25. Norwood O. Male pattern baldness; classsification and incidence. South Med J. 1975;68: 1359-65.
26. Price VH. Treatment of hair loss.N Engl J Med 1999; 341: 964-73.
27. Price VH,MD,FRCPC,Emory Menefee,PhD,Matylde Sanchez,PhD and Keith D.Kaufman,MD. Changes in hair weight in men with androgenetic alopecia after treatment with finasteride (1mg daily): Three- and 4-year results.J Am Acad Dermatol July 2006; Vol 55, Number 1,71-74.
28. Rejnek, J.,Duchková.H., Kolský,V.: Lidské vlasy – alternativní materiál pro stanovení obsahu některých kovů v lidském organizmu.Posterové sdělení. Sjezd chemických společností. Olomouc,13-16.9.1993.In.:Chem. Listy, 1999; 87, 9a,s. 187.
29. Rejnek,J.,Janoš,P.,Duchková,H.: Stanovení stopových kontaminantů v biologických materiálech metodami atomové absporční spektrometrie a vysokoúčinné kapalinové chromatografie. Sborník abstrakt grantového semináře. Ped. Fakulta UJEP, Ústí nad Labem, 1999;s. 25-32.
30. 30. Restrepo,R, Calonje,E. Diseases of the hair. In: Calonje, E., Brenn, T., Lazar, A., McKee, PH. eds. McKee’s Pathology of the skin with clinical correlations (4th ed). China: Elsevier Saunders, 2012; p. 967-1050.
31. 31. Říčař J. Nejčastější primární jizvící alopecie.Čes-slov derm,87,2012;No.3.p.81-124.
32. Sawaya ME,Price VH. Different levels of 5-α reduktase type I and II, aromatase, and androgen receptor in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia.J Invest Dermatol 1997;109:296-300.
33. Schmutz JL.,Barbaud A.,Trechot P. Alopecia and Mesotherapy. Ann Dermatol Venereol, 2010; 137 (4) : 338.
34. Sinclair R., Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens.Br J Dermatol. 2005; Mar; 152(3):466- 73.
35. Sperling, LC. An atlas of hair pathology with clinical correlations. 1st. ed. New York, USA, The Parthenon Publishing Group, 2003; 158 p. ISBN 1-84214-203-8.
36. Sperling,LC, Lupton, GP.. Histopathology of non-scarring alopecia. J. Cutan. Pathol. 1995; 22, 97-114.
37. Stern-Olsen EA,Femaly pattern hair loss.Ludwig classification J Am Acad Dermatol 2001; 45 supl:57080.
38. Thai KE, Sincalair RD. Finasteride for female androgenetic alopecia.Br J Dermatol 2002; 147: 812-813.
39. Tosti A. et al.: Management of androgenetic alopecia. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 1999;12,s. 205-2014.
40. Záruba F.,Vosmík F., Buchvald J., Jirásek L., Dermatovenerologie, Sciencia Medica, Praha, 1994.

KONTAKTNÍ ADRESA