Úskalia dermatoskopickej diagnostiky lentigo maligna, in situ melanómu

Pitfalls in dermatoscopic diagnosis of lentigo maligna, in situ melanoma

Minariková, E.1, Bobrovská, M.2

1 Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM v Martine

2 Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM v Martine

 

Súhrn

Autori prezentujú grafickou formou narastajúci počet nových prípadov in situ melanómov od roku 1992 v Ambulancii nádorových ochorení kože Univerzitnej nemocnice Martin. V 26 histologicky potvrdených prípadoch in situ melanómov ret-rospektívne hodnotili výskyt ôsmich špecifických dermatoskopických znakov. Najčastejšie sa dermatoskopicky v léziách in situ melanómov vyskytovali oblasti bez štruktúr. Tento dermatoskopický znak je často prítomný aj v léziách malígnych melanómov. Literárne odporučené tri dermatoskopické znaky: parciálnu a kompletnú perifolikulovú pigmentáciu, drobné sivé krúžky a kosodĺžnikové tvary zistili v menšom zastúpení.

Kľúčové slová: in situ melanóm, dermatoskopické znaky, perifolikulová pigmentácia, kosodĺžnikové tvary, sivé krúžky

Summary

Authors present in a graphical form, increasing number of new in situ melanomas diagnosed since 1992 in the Skin tumor clinic, University Hospital in Martin. In 26 histopathologically confirmed in situ melanomas, they retrospectively assessed the presence of eight specific dermatoscopic features. The most frequent feature,

found by dermatoscopy in in situ melanomas were structure less areas. This dermatoscopic feature is also frequently present in malignant melanoma lesions. In the literature recomended three dermatoscopic features: partial and complete perifollicular pigmentation, grey circles and rhomboid structures, were found less frequently.

Key words: in situ melanoma, dermatoscopic features, perifollicular pigmentation, rhomboid structures, grey circles

 

Úvod

Lentigo maligna, synonymum „lentiginózny melanóm na slnku exponovaných miestach“ je in situ melanóm, považovaný za prekurzor malígneho melanómu (2). Je tvorený malígnymi bunkami, ktoré nevykazujú invazívny rast. Diagnóza lentigo maligna nie je diagnózou lentigo maligna melanómu, obidve lézie predstavujú dve separátne diagnostické jednotky. Lentigo maligna sa vyskytuje často u starších ľudí na slnku exponovaných miestach, na tvári a na predlaktiach. Incidencia jeho evolúcie do lentigo maligna melanómu je veľmi nízka a u starších pacientov predstavuje 2,2 % až 5 %. Starší používaný názov pre lentigo maligna „Hutchinson’s melanotic freckle“, „Hutchinsonova melanotická peha“ je odvodený od mena Jonathana Hutchinsona (4, 5). Ďalšie literárne používané synonymum pre diagnózu lentigo maligna je „melanosis circumscripta precancerosa of Dubreuilh“ (1). Lentigo maligna sa často vyskytuje na slnkom poškodenej koži. Na tvári sa často vyskytuje medzi inými pigmentovými léziami, plochými seboroickými keratózami, lentigami a solárnymi lentigami. Klinické rozlíšenie týchto lézií voľným okom je často problematické a niekedy nejednoznačné aj s použitím dermatoskopie. Tri dermatoskopické špecifické znaky odporúčané pre diagnózu lentigo maligna sú:

•     parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia,

•     drobné sivé krúžky,

•     kosodĺžnikové tvary (9, 10, 11, 12).

Jednou z možností určenia presnej diagnózy lentigo maligna je biopsia a histologické vyšetrenie samotnej lézie. Liečba lentigo maligna spočíva v chirurgickej excízii s dodržaním chirurgického bezpečnostného okraja 5 mm do zdravého okolia (7). Lézie lentigo maligna sú často rozsiahle a najmä prítomné na tvári. V prípade nejednoznačnej diagnózy obrovskej lézie na tvári je chirurgická excízia často problematická. V prípade veľkých lézií na tvári je indikovaný chirurgický výkon s použitím kožných lalokov alebo kožných transplantátov plastickým chirurgom (7). Jednou z diagnostických možností v prípade obrovských ložísk je aj možnosť „punch biopsie“, kruhovej biopsie z niekoľkých miest rozsiahlej lézie, kde sa odporúča priemer kruhovej biopsie na histologické vyšetrenie od 1 mm do 2 mm (7). Použitie neinvazívnej dermatoskopickej metódy významne pomáha chirurgom v možnosti presného určenia chirurgického okraja excízie. V posledných rokoch je experimentálne na liečbu rozsiahlych lézií používaná aj lokálna liečba imiquimodovým krémom (6, 8). Ďalšia možnosť liečby rozsiahlych ložísk, kde sa nedá realizovať štandardný chirurgický bezpečnostný lem 5 mm a kozmetický efekt, je liečba žiarením (3). Jazvy po chirurgickom odstránení lentigo maligna je potrebné pravidelne pacientom kontrolovať jeden- až dvakrát ročne.

Materiál a metodika

Na našom pracovisku sme retrospektívne vyhodnotili 26 dermatoskopických obrazov histologicky verifikovaných diagnóz lentigo maligna, in situ melanómov, ktoré boli diagnostikované v Ústave patologickej anatómie v Univerzitnej nemocnici Martin v rokoch 2008 až 2012. Na dermatoskopické vyšetrenie sme použili digitálny celotelový prístroj dermatoskop Biocam Dermogenius ultra s LED osvetlením a CCD kamerou. V dermatoskopickom obraze sme hodnotili výskyt ôsmich dermatoskopických prvkov: bodiek, globúl, pigmentovej siete, oblastí bez štruktúr, modrobieleho závoja, sivých krúžkov, parciálnej a kompletnej perifolikulovej pigmentácie a prítomnosti kosodĺžnikových tvarov (obr. 1 – 11). V rámci retrospektívneho hodnotenia sme vyhodnotili správnosť odporučenej šírky chirurgickej excízie vo vzťahu k predoperačnému dermatoskopickému nálezu.

Výsledky

V ambulancii nádorových ochorení kože UNM sme od roku 1992 diagnostikovali spolu 261 prípadov lentigo maligna, in situ melanómov (graf 1). V uvedenom súbore 26 dermatoskopicky retrospektívne hodnotených lézií lentigo maligna získaných pred ich chirurgickým odstránením sme ako najčastejší dermatoskopický znak zistili výskyt oblastí bez štruktúr (23 %), globúl (14 %), modrobieleho závoja (13 %) a v rovnakom zastúpení hnedočiernych bodiek (12 %) a pigmentovej siete (12 %) (graf 2) (obr. 1 – 11). Problematickou je skutočnosť, že tieto štyri dermatoskopické znaky sú typické a časté aj pre lézie malígnych melanómov. Z literárne odporučených troch špecifických dermatoskopických znakov pre lentigo maligna sa tieto vyskytovali v menšom percentuálnom zastúpení ako predchádzajúcich päť znakov, a to v nasledujúcom poradí:

1.   parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia (10 %),

2.   kosodĺžnikový tvar (9 %),

3.   drobné sivé krúžky (7 %) (graf 2).

Drobné sivé krúžky sa často vyskytovali len na periférii lézií a bez použitia väčšieho zväčšenia boli ľahko prehliadnuteľné, zatiaľ čo kosodĺžnikové tvary mali niekedy rozdielne veľký priemer (obr. 3, 6, 7). V prípade výskytu malých kosodĺžnikov sme mali problém odlíšiť tieto od väčších okrúhlych perifolikulových pigmentácií (obr. 4, 5, 8, 9). Parciálna a kompletná, okrúhla pigmentácia okolo folikulov sa vyskytovala častejšie v asymetrickom a menej často v symetrickom usporiadaní (obr. 1, 4, 5, 9). Na základe predoperačného dermatoskopického vyšetrenia sme správny 5 mm chirurgický bezpečnostný lem odporučili v 15 prípadoch z 26 následne histologicky potvrdených diagnóz lentigo maligna. V 11 prípadoch lentigo maligna sme na základe dermatoskopického vyšetrenia a podozrenia aj na diagnózu malígneho melanómu odporučili až 10 mm bezpečnostný chirurgický lem, s ktorým pacienti súhlasili. Diagnostikovaní pacienti s léziami lentigo maligna sú po chirurgickej liečbe naďalej pravidelne sledovaní dvakrát ročne v Ambulancii nádorových ochorení kože UNM alebo u spádových dermatológov.

Diskusia

Klinické rozpoznanie včasného štádia lentigo maligna je veľmi náročné aj pre skúseného dermatológa. Diferenciálne diagnosticky treba zvažovať okrem diagnózy včasných malígnych melanómov aj diagnózu solárneho lentiga, včasných lézií seboroických keratóz, pigmentovej aktinickej keratózy a pigmentového névu (9, 11). Neinvazívne dermatoskopické vyšetrenie zlepšuje presnosť stanovenia včasných a pokročilých štádií lentigo maligna, ale vyžaduje dlhoročné praktické skúsenosti práce s dermatoskopom a dokonalé ovládanie problematiky dermatoskopických znakov, vyskytujúcich sa v rôznych melanocytových léziách včítane melanómu (10). Presnosť dermatoskopickej metódy sa zvyšuje s počtom vyšetrených lézií, s rozsahom spektra pigmentových lézií a s použitím spätnej väzby na histologický nález. V prípade nejednoznačných klinických a dermatoskopických nálezov je vždy vhodná interdisciplinárna konzultácia s histopatológom.

Nesprávne a problematicky diagnostikované môžu byť napríklad lézie lentigo maligna, kde je histologicky prítomný dominantný nález in situ komponenty v teréne už rozvinutého lentigo maligna melanómu alebo v teréne pigmentového névu (obr. 12). Výskyt viacerých špecifických dermatoskopických prvkov môže viesť k ich sťaženej interpretácii a k problémom v odlíšení lentigo maligna od lentigo maligna melanómu. Na základe našich výsledkov hodnotíme dermatoskopické vyšetrovanie lézií lentigo maligna za veľmi náročné a vyžadujúce dlhoročné praktické skúsenosti s prácou s dermatoskopom a s nutnosťou korelácie nálezov so záverom histológie.

Literatúra

1.          Dubreuilh MW. De la melanose circonscrite precancereuse. Ann Dermatol Syphil 1912; 3:129, 205.

2.          Green A, Little JH, Weedon D. „The diagnosis of Hutchinson’s melanotic freckle (lentigo maligna) in Queensland“. Pathology, 1989,15 (1): 33–5.

3.          Hedblad, Mari-Anne, Mallbris Lotus. „Grenz ray treatment of lentigo maligna and early lentigo maligna melanoma“. J Am Acad Dermatol 2012;67:60-8.

4.          Hutchinson J. Notes on the cancerous process and on new growths in general. Arch Surg (London) 1890; 2:83.

5.          Hutchinson J. Senile freckle with deep staining – a superficial epithelioma of the cheek. Archives of Surgery, London, 1892, 3: 159.

6.          Junkins-Hopkins, Jacqueline M.. Imiquimod use in the treatment of lentigo maligna, J Am Acad Dermatol 2009;61:865-7.

7.          McKenna JK, Florell SR, Goldman GD, Bowen GM. „Lentigo maligna/lentigo maligna melanoma: current state of diagnosis and treatment“. Dermatol Surg, 2006, 32 (4): 493–504.

8.          Powell, A. M. „Imiquimod and lentigo maligna: a search for prognostic features in a clinicopathological study with long-term follow-up“. Br J Dermatol , 2009; 160(5): 994-8

9.          Schiffner et al. Improvement of early recognition of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am Acad Dermatol January 2000, 42,25-32

10.        Stante et al. Dermoscopy for early detection o facial lentigo maligna. British Journal of dermatology, 2005, 152, 361-364

11.        Stolz et al. Dermatoscopy for Facial Pigmented Skin Lesions. Clinics in Dermatology, 2002, 20, 276-278

12.        Tanaka M. Key points in dermoscopic differentiation between lentigo maligna and solar lentigo. – J Dermatol, 2011; 38(1): 53-8

 

Kontaktná adresa

Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.

Dermatovener. klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2, 036 59 Martin

evaminarikova@yahoo.com

 

Súčasný pohľad na anafylaktickú reakciu

Current view to anaphylactic reaction

Nemšovská, J., Švecová, D.

Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava

 

SÚHRN

Anafylaktická reakcia je akútna, potenciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, mediovaná IgE protilátkami. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne reakcie mediované iným typom protilátok sa označujú ako anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Zahŕňa farmakoterapiu, oxygenoterapiu a udržanie vitálnych funkcií. Liekom prvej voľby je adrenalín. Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcou látkou (alergénom alebo spúšťačom).

Kľúčové slová: anafylaktická reakcia, adrenalín, prevencia 

 

SUMMARY

Anaphylactic reaction is an acute, multiorgan or multisystemic allergic reaction potentially mortal, mediated by IgE antibodies. Anaphylactoid reactions are mediated by nonimmunological mechanisms or by other type of antibodies than IgE. Clinical picture of both anaphylactic and anaphylactoid reactions is similar and also the therapy of both is the same. The therapy consists of pharmacotherapy, oxygen therapy and management of vital functions. Adrenalin is a drug of first choice. Preventive measures include elimination of the allergen or trigger.

Key words: anaphylactic reaction, adrenaline (epinephrine), prophylaxis

 

Úvod

Anafylaktická reakcia (anafylaxia) je akútna, poten-ciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, ktorá je mediovaná IgE protilátkami. Vzniká na podklade I. typu imunopatologickej reakcie podľa Coombsa a Gella. Najťažšou formou anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (napr. protilátkami triedy IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami a pod. sa označujú ako reakcie anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Oba typy reakcií prebiehajú po rovnakej efektorovej dráhe, ale rozdielny je spôsob aktivácie mastocytov a bazofilov (1, 2).

Epidemiológia

Presná frekvencia výskytu anafylaktických reakcií v populácii nie je známa. Podľa veľkej retrospektívnej štúdie realizovanej Panesarom et al. z roku 2013 sa incidencia anafylaxie v Európe pohybuje okolo 1,5 – 7,9 % na 100 000 obyvateľov za rok. Asi 0,3 % európskej populácie prekoná anafylaktickú reakciu aspoň jedenkrát za život. Anafylaxia sa ako príčina úmrtia v tejto štúdii udáva v menej ako 0,0001 % (3). Rozdiely medzi pohlaviami a rasové rozdiely sa doteraz nezistili. Za rizikový faktor anafylaxie sa považuje zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy v sére. Riziko stúpa už s mierne zvýšenými hodnotami (nad 11,4 μg/l), nemusí ísť o systémovú mastocytózu (hodnoty nad 20 μg/l), hoci často práve anafylaktické reakcie bývajú prvým indikačným markerom upozorňujúcim na toto ochorenie (4, 5).

Etiopatogenéza

Anafylaktické (IgE mediované) reakcie bývajú najčastejšie vyvolané liekmi, potravinami, hmyzím jedom, diagnostickými a terapeutickými alergénovými extraktmi (používanými pri in vivo testovaní a alergénovej imonoterapii) a latexom. Z liekov sú najčastejšou príčinou NSA (nesteroidné antireumatiká) a antibiotiká (hlavne β-laktámové). Z potravín sú to najmä mlieko a vajíčka u detí, orechy, oriešky, ryby a iné plody mora u dospelých. Niekedy býva kofaktorom psychická a fyzická záťaž, prípadne súčasné požitie alkoholu. Tieto látky pravdepodobne urýchľujú vstup alergénu do cirkulácie (8).

Reakcia je sprostredkovaná masívnym uvoľnením mediátorov z mastocytov a bazofilov v efektorovej fáze alergickej reakcie, ktorej predchádza fáza senzibilizácie. Imunologickým mechanizmom je interakcia medzi špecifickými protilátkami triedy IgE a spúšťačom (alergénom). IgE protilátky sú na membráne mastocytov a bazofilov naviazané svojím Fc- -fragmentom a po premostení dvoch IgE molekúl alergénom vznikajú zmeny v membráne a cytoplazme buniek, ktoré majú za následok uvoľnenie primárnych, v granulách uložených mediátorov (histamín, tryptáza, heparín, chymáza a ďalšie) a novosyntézu sekundárnych mediátorov z membránových lipidov (deriváty kyseliny arachidónovej).

Anafylaktoidné reakcie vznikajú mechanizmami nezávislými od IgE protilátok. Môžu byť mediované anafylatoxínmi, ktoré vznikajú aktiváciou komplementu a koagulačného systému. Vznik imunokomplexov môže indukovať podanie transfúzie, séra, intravenóznych imunoglobulínov.

Za priamu degranuláciu mastocytov a bazofilov sú zodpovedné tzv. histaminoliberátory. Najčastejšie sú to lieky a hypertonické roztoky ako opiáty, myo-relaxanciá, jódové kontrastné látky a pod.

Anafylaktoidnú reakciu môžu vyprovokovať aj potraviny s vysokým obsahom histamínu, alebo látky uvoľňujúce histamín (konzervačné a antioxidačné látky). Podobné prejavy vznikajú pri tzv. histamínovej intolerancii, keď je u pacienta znížená hladina alebo funkčná aktivita diaminooxidázy (DAO), enzýmu, ktorý sa podieľa na degradácii histamínu.

Pri anafylaxii indukovanej fyzickou námahou (EIA; Exercise Induced Anaphylaxis) sa symptómy u toho istého jedinca nedajú vyvolať vždy tou istou intenzitou a formou záťaže. Predpokladá sa aj spoluúčasť iných faktorov (konzumácia určitých potravín, užitie NSA). EIA závislá od jedla (FDEIA; Food Dependent Exercise Induced Anaphylaxis) sa vyskytuje pri aerób-nej záťaži po najedení. Najčastejšou provokujúcou činnosťou býva beh v kombinácii s konzumáciou potravín, ako sú obilniny, orechy, koreniny. Postihnutí jedinci pritom netrpia na bežné prejavy potravinovej precitlivenosti.

Nesteroidné antireumatiká (NSA) vrátane kyseliny acetylosalicylovej môžu spôsobovať okrem reakcií IgE mediovaných aj reakcie anafylaktoidné, a to prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX) s následne zvýšenou tvorbou leukotriénov.

Patogenéza idiopatickej anafylaxie nie je doteraz objasnená. Uvažuje sa o autoimunitnej aktivácii mastocytov autológnymi protilátkami, o nekontrolovanom uvoľňovaní mediátorov, o nekontrolovanej aktivácii lymfocytov a periférnych mononukleárov alebo o poruche regulácie faktorov uvoľňujúcich a inhibujúcich histamín (1).

Klinický obraz

Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Väčšinou sa klinické prejavy vyvíjajú 5 – 30 minút po kontakte so spúšťačom, ale môžu sa prejaviť aj v priebehu niekoľkých hodín (často pri acetylosalicylovej kyseline). Riziko reakcie je tým väčšie, čím rýchlejšie sa po kontakte s alergénom reakcia rozvinie. Bývajú postihnuté viaceré orgánové systémy, a to v rôznej kombinácii. Koža a sliznice (pruritus, erytém, exantém, urtiky, edém), respiračný systém (rhinitis, dyspnoe, stridor, kašeľ, astmatický záchvat), gastrointestinálny systém (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačky), kardiovaskulárny systém (opresie na hrudníku, bledosť, cyanóza, studený pot, hypotenzia, tachykardia, arytmia), urogenitálny systém (renálna kolika, spazmy maternice, spazmy močového mechúra), nervový systém (strach, nepokoj, zmätenosť, bolesti hlavy, porucha vedomia), očné príznaky (konjunktivitída).

Diagnostika

Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze býva zvyčajne bezproblémová. Niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu z iných príčin, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, prípadne úzkostnú reakciu. V sporných prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej tryptázy. Tryptáza je jednou z najvýznamnejších proteáz mastocytov a do krvného obehu sa uvoľňuje po ich aktivácii. Na rozdiel od histamínu je však uvoľňovaná a odbúravaná pomalšie, preto je považovaná za vhodný marker anafylatickej reakcie. Najvyššiu koncentráciu dosahuje 15 – 120 min. po alergickej reakcii, k východiskovým hodnotám sa vracia po 12 – 24 h. Prvý odber je vhodné realizovať 15 min. – 2 h od rozvoja reakcie, druhý odber za 12 – 24 h.

Sampson et al. (2006) vypracovali tzv. klinické kritériá na stanovenie diagnózy anafylaxie.

Na stanovenie diagnózy musí byť splnené jedno z nasledujúcich troch kritérií:

1.   Akútny začiatok ťažkostí (minúty až hodiny) spolu s kožnými a/alebo slizničnými prejavmi (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

      A: sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, broncho-spazmus, redukované PEF [Peak expiratory flow – vrcholový expiračný pretok vzduchu])

      ALEBO: znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

2.   Dva alebo viac z nasledujúcich symptómov vzniknutých po expozícii pre pacienta známym alergénom:

a)   ťažká alergická reakcia v anamnéze

b)   kožné a/alebo slizničné prejavy (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

c)   sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, bronchospazmus, redukované PEF)

d)   znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

e)   pri podozrení na potravinovú alergiu: gastrointestinálne symptómy (kŕčovité bolesti brucha, vomitus)

3.   Hypotenzia po expozícii pre pacienta známym alergénom (minúty až hodiny)

      dospelí: systolický TK < 100 mm Hg alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty

      deti: nízky systolický TK (vekovo špecifický: systolický TK < 70 mm Hg u detí vo veku 1 mesiac – 1 rok, < 70 mm Hg + [2 x vek] u detí vo veku 1 – 10 rokov, < 90 mm Hg u detí vo veku 11 – 17 rokov) alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty (6).

Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to in vivo testy (eliminačné, epikutánne, prick, intrakutánne, expozičné) a in vitro testy. Z in vitro metodík sa najčastejšie využíva stanovenie hladiny špecifických IgE protilátok proti jednotlivým alergénom. Komponentová diagnostika deteguje špecifické IgE protilátky proti jednotlivým molekulám alergénu, má tak vyššiu špecificitu ako vyšetrenie špecifických IgE protilátok proti klinickým alergénom (extraktom). Test aktivácie bazofilov je alternatívnou metódou pre diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie. Za pomoci prietokovej cytometrie sa deteguje množstvo bazofilov aktivovaných príslušným alergénom, čo sa prejaví expresiou aktivačného znaku (CD 63) na povrchu týchto buniek.

V budúcnosti by malo pri diagnostike vyvolávateľa pomôcť stanovenie hladiny uvoľnených mediátorov testom CAST-ELISA (Cellular Allergy Stimulation Test). Z ďalších metodík je to lymfocyto-transformačný test a novší test aktivácie lymfocytov (expresia aktivačného znaku CD 69) s využitím prietokovej cytometrie. Pri podozrení na histamínovú intoleranciu sa vyšetruje hladina a funkcia diaminooxidázy (7, 18, 19).

Liečba

Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti. Postup pri akútnom ošetrení anafylaktickej a anafylaktoidnej reakcie je totožný.

Predlekárska prvá pomoc môže byť laická alebo zdravotnícka. V oboch prípadoch spočíva v udržiavaní vitálnych funkcií. Pacienta v šoku treba uložiť do Trendelenburgovej polohy, zakloniť mu hlavu, uvoľniť dýchacie cesty a brániť podchladeniu. V prípade parenterálneho vstupu alergénu spomaliť jeho vstrebávanie chladením miesta vpichu a podľa možnosti zaškrtiť (končatinu) nad miestom prieniku. Ak pacient v minulosti prekonal anafylaktickú reakciu a je vybavený pohotovostným balíčkom, použijú sa lieky podľa návodu. V prípade potreby treba začať kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa pravidiel prvej pomoci.

Lekársku ambulantnú starostlivosť predstavuje farmakoterapia, oxygenoterapia a udržanie vitálnych funkcií.

1.   Liekom prvej voľby je adrenalín (Adrenalin Léčiva amp), ktorý sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 0,2 – 0,5 mg (0,2 – 0,5 ml, v 1 ml je 1 mg adrenalínu). Túto dávku možno podľa stavu opakovať každých 10 – 15 minút, maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Adrenalín je vhodné podať, aj keď sa symptómy spočiatku nejavia ako život ohrozujúce. Ako prvá pomoc, vzhľadom na jednoduchú manipuláciu, môže byť použitý aj adrenalínový autoinjektor (Jext 300 μg, EpiPen 0,3 mg). Adrenalín má vazokonstrikčné, bronchodilatačné a pozitívne inotropné účinky. Pri parenterálnom vstupe alergénu do organizmu možno adrenalín aplikovať aj do okolia prieniku. Deťom sa podáva 0,1 mg na 10 kg váhy. Ak pacient nereaguje na opakované subkutánne, prípadne intramuskulárne podanie, možno adrenalín aplikovať intravenózne v riedení 1 : 100 000 = 5 ml adrenalínu/500 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. Rýchlosť možno podľa potreby zvýšiť na 40 – 200 kvapiek za minútu. Pri intravenóznom podaní je nevyhnutné monitorovanie srdcovej funkcie. Intravenózny bolus adrenalínu nesmie byť podaný pacientovi, ktorý je v bezvedomí. Jeho podanie zvyšuje riziko arytmie a kardiálnej ischémie.

2.   Veľmi dôležitá je kanylácia periférnej žily. Pri zlyhávaní obehu, za kontroly krvného tlaku, je potrebné doplnenie cirkulujúceho objemu. Najčastejšie sa podávajú kryštaloidy (fyziologický roztok) v dávke 20 – 30 ml/kg za prvú hodinu.

3.   Antihistaminiká by v prípade systémovej anafylaxie mali byť podané intramuskulárne, alebo lepšie intravenózne. Najčastejšie sa aplikuje bisulepín (Dithiaden) v dávke 1 mg (= 2 ml), do maximálnej dennej dávky 8 mg. U detí v jednotlivej dávke 0,5 mg do maximálnej dennej dávky 3 mg u detí do 6 rokov a do maximálnej dennej dávky 6 mg u detí starších.

4.   Napriek tomu, že kortikosteroidy majú význam v liečbe neskorej fázy reakcie, odporúča sa ich skoré intravenózne podanie. Hydrokortizón (Hydrocortison) v dávke 200 – 300 mg, metylprenizolón (Solu-Medrol) v dávke 40 mg. Pri ťažkom šokovom stave sa podáva kontinuálna infúzia (hydrokortizón 50 – 150 mg/kg/24 h, metylprenizolón 500 – 2000 mg/24 h).

5.   Pri hypoxii a/alebo dušnosti je nutná inhalácia kyslíka.

6.   V prípade bronchiálnej obštrukcie aplikácia inhalačného beta-2-mimetika napr. salbutamolu (Ventolin), 4 vdychy opakovane 2- až 3-krát každých 10 – 20 minút, prípadne intravenózne podanie aminofylínu (Syntophyllin) v dávke 5mg/kg do maximálnej dennej dávky 20 – 25 mg/kg.

7.   Pri zlyhávaní vitálnych funkcií začatie kardiopulmonálnej resuscitácie. 30 kompresií hrudníka (frekvencia cca 100/minútu = takmer 2 stlačenia za sekundu, 4 – 5 cm do hĺbky) sa strieda s 2 vdychmi (dĺžka vdychu cca 1 sekunda, objem normálneho dýchania). Pauzy medzi kompresiami a vdychmi majú byť minimálne.

Nemocničná starostlivosť je nutná v prípade neúspešnosti liečby. Je potrebné zabezpečiť rýchly prevoz pacienta v sprievode lekára na oddelenie ARO alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Aj v prípade úspešného zvládnutia šokového stavu je nutná 24-hodinová hospitalizácia s cieľom observácie pacienta na lôžkovom oddelení. (8, 9, 10, 11, 12).

Prevencia

Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcim alergénom alebo spúšťačom, čo však predpokladá, že vyvolávajúcu príčinu sa podarilo identifikovať. V takom prípade je potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho ochorenia a poučiť ho o nutnosti na maximálnu možnú mieru obmedziť a ideálne celkom vylúčiť kontakt s príslušným alergénom/spúšťačom. V praxi sa však pomerne ťažko predchádza kontaktu s určitými alergénmi (potravinové alergény, bodnutie hmyzom a pod.), prípadne zdroj alergénu nie je známy. Navyše treba rátať aj s možnosťou skrížených reakcií.

V takýchto prípadoch sa do popredia dostávajú iné liečebné postupy, v popredí ktorých stojí alergénová imunoterapia, ktorá predstavuje vysoko efektívny liečebno-profylaktický postup. Vitálnou indikáciou na takýto postup je anafylaxia vyvolaná bodnutím blanokrídlym hmyzom. Pri ponámahovej postprandiálnej anafylaxii (FDEIA) sa pacient musí vyhýbať fyzickej námahe niekoľko hodín po jedle (4 – 6 hodín). V prípade stanovenia kauzálneho potravinového alergénu je účinnejšou prevenciou vynechanie stravy obsahujúcej alergén pred záťažou (13). V rámci preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať betablokátory a inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Betablokátory ako látky inhibujúce beta-adrenergné receptory zvyšujú pohotovosť bazofilov a mastocytov k degranulácii a obmedzujú účinok protišokovej terapie β-mimetikami. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu bránia odbúravaniu bradykinínu, ako aj kompenzačnej mobilizácii angiotenzínu II počas anafylaxie.

V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových diagnostických a terapeutických výkonoch (podanie jódových kontrastných látok, lokálnych alebo celkových anestetík) s podozrením na možný vznik anafylaxie je vhodná premedikácia. Existuje viacero protokolov, ako postupovať v takýchto situáciách. Väčšina protokolov obsahuje premedikáciu kortikosteroidmi a antihistaminikami, prípadne postupné zvyšovanie rizikovej medikácie v priebehu niekoľkých hodín až dní, tzv. rýchla desenzibilizácia (nezamieňať s alergénovou imunoterapiou). Desenzibilizácia umožňuje navodiť stav dočasnej klinickej neschopnosti odpovedať na liekové antigény. Dodnes nie sú známe celulárne ani molekulárne mechanizmy inhibície (14).

Pacienti s vysokým rizikom opakovanej anafylaxie by mali byť vybavení balíčkom prvej pomoci (pohotovostným balíčkom). Balíček by mal obsahovať adrenalínový autoinjektor (Jext, EpiPen), druhogeneračné antihistaminikum (levocetirizin, desloratadin – 2 tbl.), kortikosteroid (prednizón 2 tbl. á 20 mg, spolu 40 mg) a rýchlo účinkujúce inhalačné beta-sympatomimetikum (salbutamol). Tablety možno pre rýchlejší účinok rozhrýzť a prehltnúť.

Adrenalínový autoinjektor je pružinové, tlakom aktivované pero, ktoré obsahuje jednu dávku adrenalínu. Pre dospelých je to Jext 300 μg alebo EpiPen 0,3 mg, pre deti do 30 kg Jext 150 μg, EpiPen 0,15 mg. Pri váhe pacienta nad 90 kg by mal pohotovostný balíček obsahovať perá dve. Aplikácia je jednoduchá. O spôsobe použitia autoinjektora je pacient poučený lekárom (k dispozícii sú nácvikové perá) a toto poučenie by malo byť vykonávané opakovane. Pacient nosí pri sebe kartičku s návodom aplikácie a doklad alergika s jasným vyznačením alergie.

Až u 16 % pacientov je na zvládnutie situácie do príchodu lekárskej pomoci nevyhnutná aplikácia dvoch autoinjektorov (druhé pero sa aplikuje s odstupom 10 – 15 minút). Vzhľadom na to sa v súčasnosti odporúča vybavenie pohotovostného balíčka dvomi perami u tých pacientov, ktorí už prekonali anafylaktickú reakciu ťažkého stupňa, majú komorbidity, ako je astma, prípadne sa u nich dokázal výskyt špecifických IgE protilátok proti rizikovým molekulám alergénov, vyšetrených komponentovou diagnostikou.

Každý klinický alergén môže mať niekoľko konkrétnych molekúl, proti ktorým sa môžu tvoriť špecifické IgE protilátky. Označenie jednotlivých molekúl vychádza z taxonomickej príslušnosti zdroja, respektíve z binominálneho názvoslovia používaného pri rastlinách a živočíchoch a arabského čísla. Napríklad pri arašidoch (podzemnici olejnej) sú alergény označované ako Ara h z latinského názvu Arachis hypogaea. V našich oblastiach najčastejšie sa vyskytujúca precitlivenosť na Ara h8 je zodpovedná za orálny alergický syndróm. Pri dôkaze špecifických IgE protilátok proti molekulám Ara h1 (zásobný proteín vicilínovej skupiny), Ara h2 (termostabilný konglycínový zásobný proteín, silný anafylaktogén) a Ara h3 (glycinín) hrozí naopak vysoké riziko závažných anafylaktických reakcií.

ZÁVER

Anafylaktická reakcia je stav, ktorý sa môže končiť letálne. Riziko úmrtia je tým väčšie, čím rýchlejšie sa reakcia po kontakte so spúšťačom rozvinie. Rýchlosť a kvalita poskytnutej liečby čiastočne toto riziko limitujú (9). Rozhodujúcim faktorom je včasná aplikácia adrenalínu ako lieku prvej voľby. Adrenalínové autoinjektory, ktoré predstavujú rýchlu a jednoduchú možnosť aplikácie adrenalínu, by sa tak mali stať súčasťou vybavenia pohotovostných skriniek každého ambulantného lekára.

Literatúra

1.          Hrubiško M a kol. Alergológia. Martin, Osveta 2003, 518s.

2.          Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton: Allergy: Principles and practice. Mosby 1998, 1079-1092.

3.          Panesar SS, Nwaru BI, Hickstein L et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: protocol for a systemic review. Clin Transl Allergy 2013; 3:9.

4.          Bonnadona P, Zannoti R, Müller U. Mastocytosis and hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 7:61-67.

5.          Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:687-688.

6.          Sampson HA, Munoz-Furlong AI, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectiosus Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-397.

7.          Potter PC. Clinical indications and interpretations of the CAST. Curr All Clin Immunol 2006; 1:14-17.

8.          Češka R, Dítě P, Štulc V a kol. Interna. Praha, Triton 2010, 855s.

9.          Vít P. Anafylaktická reakce. Doporučené postupy pro praktické lékaře, http://www.csaki.cz/dokumenty/anafylaxe pdf.

10.        Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. http//www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf.

11.        Muraro A, Roberts G, Clark A et al; for theEACCI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: a position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62:857-871.

12.        Perino A, Galimberti M, Bilo` MB et al; AAITO Committee for „Use of Adrenaline in Allergy Guide lines“. Use of Adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008; 40:35-52.

13.        Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise – induced anaphylaxis (EIA).Clin Rev Allergy Immunol 1999; 4:413-424.

14.        Castellsa M et al. Desensitization for drug allergy. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:476-481.

15.        Schwirtz A, Harald S. Are adrenaline autoinjectors fit for purpose? A pilot study of the mechanical and injection performance characteristics of a cartridge- versus a syringe-based autoinjector. J Asthma Allergy 2010; 3:159-167.

16.        Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-873.

17.        Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle length aequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009; 124:65-70.

18.        Valenta R, Twaroch T, Swoboda I. Component-resolved diagnosis to optimize allergen-specific immunotherapy in the Mediterranean area. J Invesig Allergol Clin Immunol 2007; 17 suppl 1:36-40.

19.        Chirumbolo S, Torre MJ. Basophil activation test (BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media. Allergy 2013; 68:1627-1629.

 

Kontaktná adresa

MUDr. Jana Nemšovská

Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

nemsovska.jana@gmail.comÚvod

Anafylaktická reakcia (anafylaxia) je akútna, poten-ciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, ktorá je mediovaná IgE protilátkami. Vzniká na podklade I. typu imunopatologickej reakcie podľa Coombsa a Gella. Najťažšou formou anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (napr. protilátkami triedy IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami a pod. sa označujú ako reakcie anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Oba typy reakcií prebiehajú po rovnakej efektorovej dráhe, ale rozdielny je spôsob aktivácie mastocytov a bazofilov (1, 2).

Epidemiológia

Presná frekvencia výskytu anafylaktických reakcií v populácii nie je známa. Podľa veľkej retrospektívnej štúdie realizovanej Panesarom et al. z roku 2013 sa incidencia anafylaxie v Európe pohybuje okolo 1,5 – 7,9 % na 100 000 obyvateľov za rok. Asi 0,3 % európskej populácie prekoná anafylaktickú reakciu aspoň jedenkrát za život. Anafylaxia sa ako príčina úmrtia v tejto štúdii udáva v menej ako 0,0001 % (3). Rozdiely medzi pohlaviami a rasové rozdiely sa doteraz nezistili. Za rizikový faktor anafylaxie sa považuje zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy v sére. Riziko stúpa už s mierne zvýšenými hodnotami (nad 11,4 μg/l), nemusí ísť o systémovú mastocytózu (hodnoty nad 20 μg/l), hoci často práve anafylaktické reakcie bývajú prvým indikačným markerom upozorňujúcim na toto ochorenie (4, 5).

Etiopatogenéza

Anafylaktické (IgE mediované) reakcie bývajú najčastejšie vyvolané liekmi, potravinami, hmyzím jedom, diagnostickými a terapeutickými alergénovými extraktmi (používanými pri in vivo testovaní a alergénovej imonoterapii) a latexom. Z liekov sú najčastejšou príčinou NSA (nesteroidné antireumatiká) a antibiotiká (hlavne β-laktámové). Z potravín sú to najmä mlieko a vajíčka u detí, orechy, oriešky, ryby a iné plody mora u dospelých. Niekedy býva kofaktorom psychická a fyzická záťaž, prípadne súčasné požitie alkoholu. Tieto látky pravdepodobne urýchľujú vstup alergénu do cirkulácie (8).

Reakcia je sprostredkovaná masívnym uvoľnením mediátorov z mastocytov a bazofilov v efektorovej fáze alergickej reakcie, ktorej predchádza fáza senzibilizácie. Imunologickým mechanizmom je interakcia medzi špecifickými protilátkami triedy IgE a spúšťačom (alergénom). IgE protilátky sú na membráne mastocytov a bazofilov naviazané svojím Fc- -fragmentom a po premostení dvoch IgE molekúl alergénom vznikajú zmeny v membráne a cytoplazme buniek, ktoré majú za následok uvoľnenie primárnych, v granulách uložených mediátorov (histamín, tryptáza, heparín, chymáza a ďalšie) a novosyntézu sekundárnych mediátorov z membránových lipidov (deriváty kyseliny arachidónovej).

Anafylaktoidné reakcie vznikajú mechanizmami nezávislými od IgE protilátok. Môžu byť mediované anafylatoxínmi, ktoré vznikajú aktiváciou komplementu a koagulačného systému. Vznik imunokomplexov môže indukovať podanie transfúzie, séra, intravenóznych imunoglobulínov.

Za priamu degranuláciu mastocytov a bazofilov sú zodpovedné tzv. histaminoliberátory. Najčastejšie sú to lieky a hypertonické roztoky ako opiáty, myo-relaxanciá, jódové kontrastné látky a pod.

Anafylaktoidnú reakciu môžu vyprovokovať aj potraviny s vysokým obsahom histamínu, alebo látky uvoľňujúce histamín (konzervačné a antioxidačné látky). Podobné prejavy vznikajú pri tzv. histamínovej intolerancii, keď je u pacienta znížená hladina alebo funkčná aktivita diaminooxidázy (DAO), enzýmu, ktorý sa podieľa na degradácii histamínu.

Pri anafylaxii indukovanej fyzickou námahou (EIA; Exercise Induced Anaphylaxis) sa symptómy u toho istého jedinca nedajú vyvolať vždy tou istou intenzitou a formou záťaže. Predpokladá sa aj spoluúčasť iných faktorov (konzumácia určitých potravín, užitie NSA). EIA závislá od jedla (FDEIA; Food Dependent Exercise Induced Anaphylaxis) sa vyskytuje pri aerób-nej záťaži po najedení. Najčastejšou provokujúcou činnosťou býva beh v kombinácii s konzumáciou potravín, ako sú obilniny, orechy, koreniny. Postihnutí jedinci pritom netrpia na bežné prejavy potravinovej precitlivenosti.

Nesteroidné antireumatiká (NSA) vrátane kyseliny acetylosalicylovej môžu spôsobovať okrem reakcií IgE mediovaných aj reakcie anafylaktoidné, a to prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX) s následne zvýšenou tvorbou leukotriénov.

Patogenéza idiopatickej anafylaxie nie je doteraz objasnená. Uvažuje sa o autoimunitnej aktivácii mastocytov autológnymi protilátkami, o nekontrolovanom uvoľňovaní mediátorov, o nekontrolovanej aktivácii lymfocytov a periférnych mononukleárov alebo o poruche regulácie faktorov uvoľňujúcich a inhibujúcich histamín (1).

Klinický obraz

Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Väčšinou sa klinické prejavy vyvíjajú 5 – 30 minút po kontakte so spúšťačom, ale môžu sa prejaviť aj v priebehu niekoľkých hodín (často pri acetylosalicylovej kyseline). Riziko reakcie je tým väčšie, čím rýchlejšie sa po kontakte s alergénom reakcia rozvinie. Bývajú postihnuté viaceré orgánové systémy, a to v rôznej kombinácii. Koža a sliznice (pruritus, erytém, exantém, urtiky, edém), respiračný systém (rhinitis, dyspnoe, stridor, kašeľ, astmatický záchvat), gastrointestinálny systém (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačky), kardiovaskulárny systém (opresie na hrudníku, bledosť, cyanóza, studený pot, hypotenzia, tachykardia, arytmia), urogenitálny systém (renálna kolika, spazmy maternice, spazmy močového mechúra), nervový systém (strach, nepokoj, zmätenosť, bolesti hlavy, porucha vedomia), očné príznaky (konjunktivitída).

Diagnostika

Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze býva zvyčajne bezproblémová. Niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu z iných príčin, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, prípadne úzkostnú reakciu. V sporných prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej tryptázy. Tryptáza je jednou z najvýznamnejších proteáz mastocytov a do krvného obehu sa uvoľňuje po ich aktivácii. Na rozdiel od histamínu je však uvoľňovaná a odbúravaná pomalšie, preto je považovaná za vhodný marker anafylatickej reakcie. Najvyššiu koncentráciu dosahuje 15 – 120 min. po alergickej reakcii, k východiskovým hodnotám sa vracia po 12 – 24 h. Prvý odber je vhodné realizovať 15 min. – 2 h od rozvoja reakcie, druhý odber za 12 – 24 h.

Sampson et al. (2006) vypracovali tzv. klinické kritériá na stanovenie diagnózy anafylaxie.

Na stanovenie diagnózy musí byť splnené jedno z nasledujúcich troch kritérií:

1.   Akútny začiatok ťažkostí (minúty až hodiny) spolu s kožnými a/alebo slizničnými prejavmi (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

      A: sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, broncho-spazmus, redukované PEF [Peak expiratory flow – vrcholový expiračný pretok vzduchu])

      ALEBO: znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

2.   Dva alebo viac z nasledujúcich symptómov vzniknutých po expozícii pre pacienta známym alergénom:

a)   ťažká alergická reakcia v anamnéze

b)   kožné a/alebo slizničné prejavy (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

c)   sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, bronchospazmus, redukované PEF)

d)   znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

e)   pri podozrení na potravinovú alergiu: gastrointestinálne symptómy (kŕčovité bolesti brucha, vomitus)

3.   Hypotenzia po expozícii pre pacienta známym alergénom (minúty až hodiny)

      dospelí: systolický TK < 100 mm Hg alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty

      deti: nízky systolický TK (vekovo špecifický: systolický TK < 70 mm Hg u detí vo veku 1 mesiac – 1 rok, < 70 mm Hg + [2 x vek] u detí vo veku 1 – 10 rokov, < 90 mm Hg u detí vo veku 11 – 17 rokov) alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty (6).

Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to in vivo testy (eliminačné, epikutánne, prick, intrakutánne, expozičné) a in vitro testy. Z in vitro metodík sa najčastejšie využíva stanovenie hladiny špecifických IgE protilátok proti jednotlivým alergénom. Komponentová diagnostika deteguje špecifické IgE protilátky proti jednotlivým molekulám alergénu, má tak vyššiu špecificitu ako vyšetrenie špecifických IgE protilátok proti klinickým alergénom (extraktom). Test aktivácie bazofilov je alternatívnou metódou pre diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie. Za pomoci prietokovej cytometrie sa deteguje množstvo bazofilov aktivovaných príslušným alergénom, čo sa prejaví expresiou aktivačného znaku (CD 63) na povrchu týchto buniek.

V budúcnosti by malo pri diagnostike vyvolávateľa pomôcť stanovenie hladiny uvoľnených mediátorov testom CAST-ELISA (Cellular Allergy Stimulation Test). Z ďalších metodík je to lymfocyto-transformačný test a novší test aktivácie lymfocytov (expresia aktivačného znaku CD 69) s využitím prietokovej cytometrie. Pri podozrení na histamínovú intoleranciu sa vyšetruje hladina a funkcia diaminooxidázy (7, 18, 19).

Liečba

Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti. Postup pri akútnom ošetrení anafylaktickej a anafylaktoidnej reakcie je totožný.

Predlekárska prvá pomoc môže byť laická alebo zdravotnícka. V oboch prípadoch spočíva v udržiavaní vitálnych funkcií. Pacienta v šoku treba uložiť do Trendelenburgovej polohy, zakloniť mu hlavu, uvoľniť dýchacie cesty a brániť podchladeniu. V prípade parenterálneho vstupu alergénu spomaliť jeho vstrebávanie chladením miesta vpichu a podľa možnosti zaškrtiť (končatinu) nad miestom prieniku. Ak pacient v minulosti prekonal anafylaktickú reakciu a je vybavený pohotovostným balíčkom, použijú sa lieky podľa návodu. V prípade potreby treba začať kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa pravidiel prvej pomoci.

Lekársku ambulantnú starostlivosť predstavuje farmakoterapia, oxygenoterapia a udržanie vitálnych funkcií.

1.   Liekom prvej voľby je adrenalín (Adrenalin Léčiva amp), ktorý sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 0,2 – 0,5 mg (0,2 – 0,5 ml, v 1 ml je 1 mg adrenalínu). Túto dávku možno podľa stavu opakovať každých 10 – 15 minút, maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Adrenalín je vhodné podať, aj keď sa symptómy spočiatku nejavia ako život ohrozujúce. Ako prvá pomoc, vzhľadom na jednoduchú manipuláciu, môže byť použitý aj adrenalínový autoinjektor (Jext 300 μg, EpiPen 0,3 mg). Adrenalín má vazokonstrikčné, bronchodilatačné a pozitívne inotropné účinky. Pri parenterálnom vstupe alergénu do organizmu možno adrenalín aplikovať aj do okolia prieniku. Deťom sa podáva 0,1 mg na 10 kg váhy. Ak pacient nereaguje na opakované subkutánne, prípadne intramuskulárne podanie, možno adrenalín aplikovať intravenózne v riedení 1 : 100 000 = 5 ml adrenalínu/500 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. Rýchlosť možno podľa potreby zvýšiť na 40 – 200 kvapiek za minútu. Pri intravenóznom podaní je nevyhnutné monitorovanie srdcovej funkcie. Intravenózny bolus adrenalínu nesmie byť podaný pacientovi, ktorý je v bezvedomí. Jeho podanie zvyšuje riziko arytmie a kardiálnej ischémie.

2.   Veľmi dôležitá je kanylácia periférnej žily. Pri zlyhávaní obehu, za kontroly krvného tlaku, je potrebné doplnenie cirkulujúceho objemu. Najčastejšie sa podávajú kryštaloidy (fyziologický roztok) v dávke 20 – 30 ml/kg za prvú hodinu.

3.   Antihistaminiká by v prípade systémovej anafylaxie mali byť podané intramuskulárne, alebo lepšie intravenózne. Najčastejšie sa aplikuje bisulepín (Dithiaden) v dávke 1 mg (= 2 ml), do maximálnej dennej dávky 8 mg. U detí v jednotlivej dávke 0,5 mg do maximálnej dennej dávky 3 mg u detí do 6 rokov a do maximálnej dennej dávky 6 mg u detí starších.

4.   Napriek tomu, že kortikosteroidy majú význam v liečbe neskorej fázy reakcie, odporúča sa ich skoré intravenózne podanie. Hydrokortizón (Hydrocortison) v dávke 200 – 300 mg, metylprenizolón (Solu-Medrol) v dávke 40 mg. Pri ťažkom šokovom stave sa podáva kontinuálna infúzia (hydrokortizón 50 – 150 mg/kg/24 h, metylprenizolón 500 – 2000 mg/24 h).

5.   Pri hypoxii a/alebo dušnosti je nutná inhalácia kyslíka.

6.   V prípade bronchiálnej obštrukcie aplikácia inhalačného beta-2-mimetika napr. salbutamolu (Ventolin), 4 vdychy opakovane 2- až 3-krát každých 10 – 20 minút, prípadne intravenózne podanie aminofylínu (Syntophyllin) v dávke 5mg/kg do maximálnej dennej dávky 20 – 25 mg/kg.

7.   Pri zlyhávaní vitálnych funkcií začatie kardiopulmonálnej resuscitácie. 30 kompresií hrudníka (frekvencia cca 100/minútu = takmer 2 stlačenia za sekundu, 4 – 5 cm do hĺbky) sa strieda s 2 vdychmi (dĺžka vdychu cca 1 sekunda, objem normálneho dýchania). Pauzy medzi kompresiami a vdychmi majú byť minimálne.

Nemocničná starostlivosť je nutná v prípade neúspešnosti liečby. Je potrebné zabezpečiť rýchly prevoz pacienta v sprievode lekára na oddelenie ARO alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Aj v prípade úspešného zvládnutia šokového stavu je nutná 24-hodinová hospitalizácia s cieľom observácie pacienta na lôžkovom oddelení. (8, 9, 10, 11, 12).

Prevencia

Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcim alergénom alebo spúšťačom, čo však predpokladá, že vyvolávajúcu príčinu sa podarilo identifikovať. V takom prípade je potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho ochorenia a poučiť ho o nutnosti na maximálnu možnú mieru obmedziť a ideálne celkom vylúčiť kontakt s príslušným alergénom/spúšťačom. V praxi sa však pomerne ťažko predchádza kontaktu s určitými alergénmi (potravinové alergény, bodnutie hmyzom a pod.), prípadne zdroj alergénu nie je známy. Navyše treba rátať aj s možnosťou skrížených reakcií.

V takýchto prípadoch sa do popredia dostávajú iné liečebné postupy, v popredí ktorých stojí alergénová imunoterapia, ktorá predstavuje vysoko efektívny liečebno-profylaktický postup. Vitálnou indikáciou na takýto postup je anafylaxia vyvolaná bodnutím blanokrídlym hmyzom. Pri ponámahovej postprandiálnej anafylaxii (FDEIA) sa pacient musí vyhýbať fyzickej námahe niekoľko hodín po jedle (4 – 6 hodín). V prípade stanovenia kauzálneho potravinového alergénu je účinnejšou prevenciou vynechanie stravy obsahujúcej alergén pred záťažou (13). V rámci preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať betablokátory a inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Betablokátory ako látky inhibujúce beta-adrenergné receptory zvyšujú pohotovosť bazofilov a mastocytov k degranulácii a obmedzujú účinok protišokovej terapie β-mimetikami. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu bránia odbúravaniu bradykinínu, ako aj kompenzačnej mobilizácii angiotenzínu II počas anafylaxie.

V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových diagnostických a terapeutických výkonoch (podanie jódových kontrastných látok, lokálnych alebo celkových anestetík) s podozrením na možný vznik anafylaxie je vhodná premedikácia. Existuje viacero protokolov, ako postupovať v takýchto situáciách. Väčšina protokolov obsahuje premedikáciu kortikosteroidmi a antihistaminikami, prípadne postupné zvyšovanie rizikovej medikácie v priebehu niekoľkých hodín až dní, tzv. rýchla desenzibilizácia (nezamieňať s alergénovou imunoterapiou). Desenzibilizácia umožňuje navodiť stav dočasnej klinickej neschopnosti odpovedať na liekové antigény. Dodnes nie sú známe celulárne ani molekulárne mechanizmy inhibície (14).

Pacienti s vysokým rizikom opakovanej anafylaxie by mali byť vybavení balíčkom prvej pomoci (pohotovostným balíčkom). Balíček by mal obsahovať adrenalínový autoinjektor (Jext, EpiPen), druhogeneračné antihistaminikum (levocetirizin, desloratadin – 2 tbl.), kortikosteroid (prednizón 2 tbl. á 20 mg, spolu 40 mg) a rýchlo účinkujúce inhalačné beta-sympatomimetikum (salbutamol). Tablety možno pre rýchlejší účinok rozhrýzť a prehltnúť.

Adrenalínový autoinjektor je pružinové, tlakom aktivované pero, ktoré obsahuje jednu dávku adrenalínu. Pre dospelých je to Jext 300 μg alebo EpiPen 0,3 mg, pre deti do 30 kg Jext 150 μg, EpiPen 0,15 mg. Pri váhe pacienta nad 90 kg by mal pohotovostný balíček obsahovať perá dve. Aplikácia je jednoduchá. O spôsobe použitia autoinjektora je pacient poučený lekárom (k dispozícii sú nácvikové perá) a toto poučenie by malo byť vykonávané opakovane. Pacient nosí pri sebe kartičku s návodom aplikácie a doklad alergika s jasným vyznačením alergie.

Až u 16 % pacientov je na zvládnutie situácie do príchodu lekárskej pomoci nevyhnutná aplikácia dvoch autoinjektorov (druhé pero sa aplikuje s odstupom 10 – 15 minút). Vzhľadom na to sa v súčasnosti odporúča vybavenie pohotovostného balíčka dvomi perami u tých pacientov, ktorí už prekonali anafylaktickú reakciu ťažkého stupňa, majú komorbidity, ako je astma, prípadne sa u nich dokázal výskyt špecifických IgE protilátok proti rizikovým molekulám alergénov, vyšetrených komponentovou diagnostikou.

Každý klinický alergén môže mať niekoľko konkrétnych molekúl, proti ktorým sa môžu tvoriť špecifické IgE protilátky. Označenie jednotlivých molekúl vychádza z taxonomickej príslušnosti zdroja, respektíve z binominálneho názvoslovia používaného pri rastlinách a živočíchoch a arabského čísla. Napríklad pri arašidoch (podzemnici olejnej) sú alergény označované ako Ara h z latinského názvu Arachis hypogaea. V našich oblastiach najčastejšie sa vyskytujúca precitlivenosť na Ara h8 je zodpovedná za orálny alergický syndróm. Pri dôkaze špecifických IgE protilátok proti molekulám Ara h1 (zásobný proteín vicilínovej skupiny), Ara h2 (termostabilný konglycínový zásobný proteín, silný anafylaktogén) a Ara h3 (glycinín) hrozí naopak vysoké riziko závažných anafylaktických reakcií.

ZÁVER

Anafylaktická reakcia je stav, ktorý sa môže končiť letálne. Riziko úmrtia je tým väčšie, čím rýchlejšie sa reakcia po kontakte so spúšťačom rozvinie. Rýchlosť a kvalita poskytnutej liečby čiastočne toto riziko limitujú (9). Rozhodujúcim faktorom je včasná aplikácia adrenalínu ako lieku prvej voľby. Adrenalínové autoinjektory, ktoré predstavujú rýchlu a jednoduchú možnosť aplikácie adrenalínu, by sa tak mali stať súčasťou vybavenia pohotovostných skriniek každého ambulantného lekára.

Literatúra

1.          Hrubiško M a kol. Alergológia. Martin, Osveta 2003, 518s.

2.          Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton: Allergy: Principles and practice. Mosby 1998, 1079-1092.

3.          Panesar SS, Nwaru BI, Hickstein L et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: protocol for a systemic review. Clin Transl Allergy 2013; 3:9.

4.          Bonnadona P, Zannoti R, Müller U. Mastocytosis and hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 7:61-67.

5.          Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:687-688.

6.          Sampson HA, Munoz-Furlong AI, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectiosus Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-397.

7.          Potter PC. Clinical indications and interpretations of the CAST. Curr All Clin Immunol 2006; 1:14-17.

8.          Češka R, Dítě P, Štulc V a kol. Interna. Praha, Triton 2010, 855s.

9.          Vít P. Anafylaktická reakce. Doporučené postupy pro praktické lékaře, http://www.csaki.cz/dokumenty/anafylaxe pdf.

10.        Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. http//www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf.

11.        Muraro A, Roberts G, Clark A et al; for theEACCI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: a position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62:857-871.

12.        Perino A, Galimberti M, Bilo` MB et al; AAITO Committee for „Use of Adrenaline in Allergy Guide lines“. Use of Adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008; 40:35-52.

13.        Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise – induced anaphylaxis (EIA).Clin Rev Allergy Immunol 1999; 4:413-424.

14.        Castellsa M et al. Desensitization for drug allergy. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:476-481.

15.        Schwirtz A, Harald S. Are adrenaline autoinjectors fit for purpose? A pilot study of the mechanical and injection performance characteristics of a cartridge- versus a syringe-based autoinjector. J Asthma Allergy 2010; 3:159-167.

16.        Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-873.

17.        Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle length aequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009; 124:65-70.

18.        Valenta R, Twaroch T, Swoboda I. Component-resolved diagnosis to optimize allergen-specific immunotherapy in the Mediterranean area. J Invesig Allergol Clin Immunol 2007; 17 suppl 1:36-40.

19.        Chirumbolo S, Torre MJ. Basophil activation test (BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media. Allergy 2013; 68:1627-1629.

 

Kontaktná adresa

MUDr. Jana Nemšovská

Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

nemsovska.jana@gmail.com

 

Pátranie po prameni nákazy Microsporum canis 

Searching for source of Microsporum canis infection 

Novomeská, A., Šimaljaková, M.

Oddelenie lekárskej mykológie LFUK, Dermatovenerologická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava

 

Súhrn

Microsporum canis je mikroskopická vláknitá huba vyvolávajúca dermatomykózu. Štúdia opisuje prípad 33-ročnej pacientky s klinickým obrazom tinea corporis. Fluorescenčné, mikroskopické a kultivačné vyšetrenie vzoriek potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola 3 týždne pred objavením kožných prejavov na návšteve u príbuznej, ktorá chová mačky. Podobné kožné prejavy mala aj príbuzná, jej dcéra a jej 2 vnúčatá. Fluorescenčným, mikroskopickým a kultivačným vyšetrením bol u nich diagnostikovaný M. canis. Hľadali sme prameň infekcie.

Kľúčové slová: mykotická infekcia, Microsporum canis, mačka, mykologické vyšetrenie

 

Summary

Microsporum canis is microscopic filamentous fungus that cause dermatophytoses. In our case report we present case of 33 years old woman with tinea corporis. Fluorescent, microscopic and culture examination confirms  infection of M. canis. Patient was three weeks before cutaneous manifestation appeared on visit of her relative. She was breeder of cats. She, her daughter and her two grandchildren has very same cutaneous problems as woman. M.canis was identified as causative agent by microscopic and culture examination. We were searching for source of infection.

Key words: mycotic infection, Microsporum canis, cat, mycologic examination

Úvod

Microsporum canis patrí do skupiny dermatofytov. Je to skupina mikroskopických vláknitých húb, ktoré pre svoju existenciu potrebujú keratín a kyslík. V procese  fylogenézy sa vytvorili druhy schopné parazitovať na keratíne ľudí, zvierat alebo pôdy (1). Sú schopné invadovať a množiť sa v keratínových tkanivách, ako sú koža, nechty a vlasy. Zoofilné dermatofyty svojou afinitou k zvieraciemu a ľudskému keratínu a prispôsobením sa výlučne parazitárnemu spôsobu života podmieňujú infekcie u zvierat s následným prenosom na ľudí (2). M. canis je typickým zoofilným druhom v našich geografických šírkach a je najčastejším vyvolávateľom dermatofytóz u mačiek a psov. U človeka je častou zoonózou prenášanou z domácich zvierat  (3, 4, 5). Niektoré zoofilné dermatofyty sú úzko špecializované na jediný druh hostiteľa (Trichophyton verrucosum – dobytok, T. mentagrophytes var. erinacei – ježkovia), iné majú hostiteľské spektrum širšie (M. canis – mačky, psi, kone, T. mentagrophytes – celý rad domácich a divokých zvierat). Na človeka sa prenášajú ako antropozoonóza (6). Infekcia postihuje kožu, vlasy a nechty a šíri sa priamym kontaktom s prameňom nákazy alebo nepriamym kontaktom prostredníctvom kontaminovaných  predmetov (7). V rokoch 1994 – 1999 od 25 762 vyšetrovaných osôb s podozrením na dermatofytózu izolovali 8 237 dermatofytov. M. canis malo 0,81 % zastúpenie a stalo sa tak 6. najčastejším vyvolávateľom dermatomykózy (1).

Kazuistika: Štúdia prezentuje prípad 33-ročnej pacientky, ktorá prišla na vyšetrenie do kožnej ambulancie Dermatovenerologickej kliniky LFUK v Bratislave. S podozrením na tinea corporis (obr. 1, 2) bola odoslaná na rutinné mykologické vyšetrenie. Vyšetrenie Woodovou lampou aj mikroskopické a kultivačné vyšetrenie kožných šupín potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola tri týždne pred objavením počiatočných kožných prejavov na návšteve u príbuznej v rodinnom dome v Ružomberku. Uviedla, že jej príbuzná, 60-ročná dôchodkyňa, chová päť mačiek a jedného psa. Podobné kožné prejavy mala aj ona. Príbuznú sme kontaktovali. Spresnila, že okrem nej ochoreli aj jej 8-ročná vnučka, 4-ročný vnuk a jej dcéra. Obe vnúčatá boli v tom čase v starostlivosti kožných lekárov v Ružomberku. 30-ročná matka detí mala priebeh ochorenia najmiernejší, kožnú ambulanciu nenavštívila, liečila sa sama antimykotickými externami. Klinický obraz ochorenia detí (obr. 3, 4) a príbuznej (obr. 5) bol rovnaký ako u pacientky z Bratislavy – červené, ostro ohraničené okrúhle ložiská s ošupujúcim sa povrchom s vyvýšeným živočerveným lemom a s poklesnutým stredom bez infiltrácie. Ložiská boli u dospelých na stehnách, kde im mačky sedeli. U detí boli lokalizované najmä na tvári, krku a na hrudníku, na miestach, kde mačky prišli do styku s kožou. Keďže sme zaznamenali blízky kontakt všetkých osôb s väčším počtom mačiek a so psom, bolo všetkým osobám aj zvieratám urobené mykologické vyšetrenie. Zvieratá na rozdiel od ľudí nevykazovali na prvý pohľad žiadne príznaky ochorenia. Odobratý materiál  bol vyšetrený v mykologickom laboratóriu LFUK v Bratislave.

Cieľ: Identifikovať prameň nákazy a tak zabrániť jej ďalšiemu šíreniu medzi ľuďmi aj medzi zvieratami.  

Materiál a metódy: Osoby aj zvieratá boli vyšetrené Woodovou lampou. Odobratým materiálom bola vyčesaná srsť zvierat a kožné šupiny a vlasy ľudí. Celkovo bolo vyšetrených 34 vzoriek. 19 vzoriek od piatich zvierat (tab. 2), 9 vzoriek z prostredia (tab. 3), 6 vzoriek od štyroch osôb (tab. 4). Kožné šupiny, vlasy a srsť  boli pred mikroskopickým vyšetrením macerované v 10 % KOH. Biologický materiál bol po 14-dňovej kultivácii na Sabouraudovom glukózovom agare mikro- a makroskopicky vyhodnotený. Na potvrdenie správnosti diagnózy bol realizovaný test na ryžovom agare (obr. 8), sledovali sme produkciu žltého pigmentu.

Výsledky: Pacientke z Bratislavy boli odobraté 3 vzorky z troch ložísk (tab. 1). Všetky boli mikroskopicky pozitívne na prítomnosť septovaných vlákien. Kultivácia na SGA dokázala pôvodcu M. canis vo všetkých troch vzorkách (obr. 6). Od osôb z Ružomberka sme izolovali M. canis v troch vzorkách zo šiestich (tab. 4). Dve vzorky boli šupiny od vnuka z kapilícia  a z dorza ruky (obr. 3), 1 vzorka z ložiska v kapilíciu vnučky (obr. 4). Biologický materiál odobratý z lôžok zvierat a z prostredia (tab. 3) nepotvrdil prítomnosť M. canis. Izolovali sme iba bežné mikromycéty vnútorného prostredia. Mikroskopické vyšetrenie všetkých 19 vzoriek odobratých od zvierat bolo negatívne. Kultiváciou sme však z 3 vzoriek od jednej mačky izolovali M. canis, zvyšok bol negatívny (tab. 2).

Diskusia: Na zvieratách môžu dermatofyty parazitovať bez zjavných klinických prejavov alebo iba vo forme „vypadanej“ srsti. Je to epidemiologicky závažná skutočnosť, ktorá umožňuje nepozorované šírenie infekcie medzi zvieratami a podcenenie nebezpečenstva prenosu na ľudí (8). Počas 15-ročnej štúdie Manciantiho et al. realizovanej v rokoch 1986 – 2000 v Taliansku bolo vyšetrených celkom 7 650 mačiek a 3 028 psov. Pozitívne vyšetrenie na dermatofyty bolo u 24,7 % mačiek a 18,7 % psov. M. canis bol dokázaný u 97 % pozitívnych mačiek a 83 % pozitívnych psov. Bolo zistené, že zvieratá do jedného roka života boli infikované častejšie (9). V našej kazuistike bolo prameňom nákazy dvojmesačné mača, bezpríznakový nosič, ktorého sa ujala dôchodkyňa. Stihlo nakaziť v priebehu mesiaca 5 ľudí, z toho dve deti navštevujúce školské a predškolské zariadenia. Z výsledku niektorých štúdií vyplýva, že M. canis je signifikantne častejšie izolovaný u žien a prevažuje aj u detí do 18 rokov. Takmer 50 % všetkých infekcií sa vyskytuje v jesenných mesiacoch. Mikrospória je častou importovanou nákazou, ktorú si ľudia nosia z dovoleniek. V jednej štúdii autori opisujú prípad 30-ročnej ženy, ktorá sa v Egypte infikovala od miestnej mačky. Ďalší bol prípad 62-ročnej ženy, ktorá sa infikovala v Thajsku, kde bola v kontakte s mláďaťom opice a tigra (10). V inej štúdii autori prezentujú prípad troch ľudí, ktorí sa infikovali na dovolenke v Chorvátsku od mláďaťa mačky domácej (11). Prípad 62-ročnej dôchodkyne bol neobvyklý. Aj napriek počiatočnému klinickému obrazu generalizovaného erythema exsudativum multiforme sa u nej, neskoršie aj u ostatných členov rodiny potvrdila infekcia M. canis  (12).  V našej kazuistike vďaka nasadenej včasnej liečbe antimykotikom (terbinafin) a vďaka vykonaným účinným dezinfekčným opatreniam (dezinfekcia prostredia ajatínom) nikto ďalší z okolia nakazený nebol. Neboli hlásené ďalšie prípady chorých  zvierat, lebo všetky zvieratá boli odovzdané do veterinárnej starostlivosti a určitý čas depistážované veterinárom.

Záver

Pri diagnostike a terapii zoonóznej dermatofytózy nestačí iba samotná liečba pacienta, nevyhnutný je aj celý rad ďalších protiepidemických opatrení. Je potrebné zaistenie a liečba chorého zvieraťa, dezinfekcia rezervoárov. Nutné je vyhľadať a liečiť aj ďalších eventuálne chorých ľudí. Klinická diagnóza suspektnej mykózy musí byť vždy doplnená mikroskopickým a následne kultivačným vyšetrením (identifikácia rodu a druhu dermatofyta). Liečba každej mykózy musí byť dostatočne dlhá, jej priebeh a úspešnosť majú byť kontrolované klinicky a mykologicky. V prevencii týchto ochorení a k zabráneniu šírenia v populácii napomáha dôsledné hlásenie vzniknutých prípadov a interdisciplinárna spolupráca všeobecných lekárov, dermatovenerológov, mykológov a veterinárov.

Literatúra

1.      Buchvald J., Šimaljaková M. The occurence of dermatophytes in Slovakia. Mycoses, 1995, 34, 3-4, 159-161.

2.      Bond R., Superficial veterinary mycoses. Clin Dermatol 2010, 28, 226- 236.

3.      Alteras, I., Feurman, E. J. , David, M., et  al. , The increasing role of Microsporum canis in the variety of dermatophytic manifestations reported from Izrael. Mycopathologia, 1986, 95 (2),  105- 107.

4.      Mancianti, F., Naedoni, S., Corazza, M., et  al. Environmental detection of Microsporum canis arthrospores in the households of infected cats and dogs. J Med Surg, 2003, 5, 105- 107.

5.      Maranti, S., Tselentis, Y., Survey of epidemiology of Microsporum canis infections in Crete, Greece over a 5- year  period. Int J Dermatol, 2000, 39, (1), 21-24.

6.      Fragner P., Hejtmánek M., Určování dermatofytů. Univerzita Palackého, Olo¬mouc 1990, 189.

7.      Buchvald J., Buchvald D. Dermatovenerológia  SAP 2002, 150.

8.      Brasch J., Bewährte und neue Verfahren zur Differenzierung von Dermatophyten. Hautarzt, 2004, 22 (3), 136-124.

9.      Mancianti, F., Nardoni, S., Cecchi, S., et al. Dermatophytes isolated from symptomatic dogs and cats in Tuscany , Italy during 15- year period. Mycopathologia, 2002, 156 (1), p. 13-18.

10.    Murárová Z., Kováčiková Curková A., Šimaljaková M. Mikrospória - suvenír cestovateľov. Derma Bratislava , 2010, 10 (2) , 9-11.  

11.    Rakúsová M., Švecová D., Prenos mykotickej infekcie z domácich zvierat na ľudí je stále aktuálny problém . Derma Bratislava , 2012, 12 (3), 6-9

12.    Trepešová P., Just R., Svobodová Z., et al., Neobvyklý případ infekce Microsporum canis. Čes- slov. Dermatol, 2006; 81 (1): 26- 29.

Kontaktná adresa

Mgr. Alexandra Novomeská

Oddelenie klinickej mykológie LFUK,

Dermatovenerologická klinika LFUK + UN

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

novomeska.alexandra@gmail.com

 

Onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia, možnosti liečby

Onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, treatment possibilities

Poláková, K.

 

 

 

Abstrakt

Onychodystrofia sa stáva v poslednom období častým dôvodom konzultácie dermatológa. Vzhľad nechtových platničiek sa neraz prehliada a nevy-užíva sa ako diagnostické vodidlo, napriek tomu, že zmenené nechty sú prítomné u viacerých kožných či systémových ochorení. Azda najčastejšie sa vyskytujú krehké nechty, charakterizované zvýšenou fragilitou nechtovej platničky. Abnormality nechtov sa vyskytujú temer u 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môžu byť prvým prejavov ochorenia. V liečbe onychodystrofie je dôležitá eliminácia vyvolávajúcich príčin, všeobecné prístupy v starostlivosti o nechty, nakoniec samotná terapia.

Kľúčové slová: onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia, vyvolávajúce príčiny, starostlivosť o nechty, liečba

 

Summary

Onychodystrophy becams common reason for consulting a dermatologist recently. Appearance of the nail plates is often neglect and is not used as a diagnostic tool, nevertheless that alterated nails are present in a number of cutaneous or systemic diseases. Perhaps the most common are the brittle nails , characterized by increased fragility of the nail plate. Nail abnormalities are found in almost 50 % of patients with skin psoriasis and may be the first manifestation of the disease.In the treatment of onychodystrophy is essential to eliminate inducing causes, general approaches in nail care, finally treatment itself.

Key words: onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, inducing causes, nail care, treatment

 

Úvod

Necht je špecifické keratínové kožné adnexum, rastúce približne 2 – 3 mm za mesiac. Kompletná náhrada nechta trvá 6 – 9 mesiacov, nechty na palcoch nôh sa nahradia až za 12 mesiacov. Ochorenia nechtov tvoria približne 10 % všetkých dermatologických ochorení. Rôzne zmeny či abnormality nechtov sú často výsledkom deficiencie výživných látok v organizme, ale neraz sú aj signálom kožných či systémových ochorení.

Keratín vlasového typu (tvrdý) tvorí 80 – 90 % nechtovej platničky, keratín epiteliálneho typu (mäkký) predstavuje 10 – 20 %. Síra predstavuje približne 10 % hmotnosti nechta (1). Disulfidové väzby cystínu v proteínoch matrix prispievajú najviac k tvrdosti nechta, účinkujú ako glej, ktorý drží keratínové vlákna spolu, čím získava nechtová platnička pevnosť v ťahu. Kalcium nie je zodpovedné za pevnosť nechtov (napriek obľúbenému presvedčeniu), predstavuje len 0,2 % hmotnosti nechta. Obsah lipidov je relatívne nízky, najmä v porovnaní s množstvom lipidov, ktoré sú v stratum corneum. V nechtovej platničke je to najmä glykolová a stearová kyselina, ich prítomnosť pravdepodobne vysvetľuje odolnosť nechtovej platničky voči vode. Obsah vody v nechte varíruje, normálny podiel je približne 18 %. Nechty sa stanú krehkými, ak obsah vody klesne pod 16 %, a sú mäkšie, ak je vyšší ako 25 % (2).

V zložení nechta sú dôležité aj minerály (magnézium, kremík, kalcium, železo, zinok, sodík, meď). Biotín (vitamín B7) podporuje rast vlasov, nechtov a pevnosť kostí. Kremík je jeden z najznámejších minerálov na podporu rastu a pevnosti nechtov.

Pri nedostatku železa (menej ako 10 ng/ml) sa často objavia krehké nechty, doplnenie železa je pre takéto poruchy prospešné (1). Odporúčanou kombináciou na podporu pevnosti nechtov, ale aj vlasov a zdravej pokožky je zinok so selénom. Oba minerály sú známe silným antioxidačným účinkom.

Onychodystrofia

Dystrofické nechty nie sú kozmeticky prijateľné, často obmedzujú každodenné činnosti, bývajú spojené s psychickou traumou.                Azda najčastejším dôvodom konzultácie dermatológa sú krehké nechty, ktoré výrazne vplývajú na život pacienta.

Krehké nechty sú charakterizované zvýšenou fragilitou nechtovej platničky, spôsobenej poškodením nechtovej matrix, alebo zmenami súdržnosti (kohézie) nechtovej platničky. Vyznačujú sa slabosťou, neelasticitou, odlupovaním, štiepením, mrvením a celkovou fragilitou, čo vyúsťuje do nepríjemného kozmetického vzhľadu nechtov, neraz obmedzujú schopnosť vykonávať určité povolanie, môžu mať významný psychosociálny vplyv na život jedinca. Môžu byť idiopatické, alebo sú zapríčinené faktormi, ktoré alterujú produkciu nechtovej platničky a/alebo ide o poškodenie existujúceho nechta, vtedy sú sekundárne.

Idiopatické krehké nechty sa môžu prezentovať pozdĺžnym ryhovaním, priečnym štiepením, horizontálnou lamelárnou separáciou, či fisúrami v distálnej časti nechtovej platničky. Často sú asociované s intrinsic alebo extrinsic (získaným) defektom v intercelulárnom cemente, ktorý je zodpovedný za adherenciu korneocytov nechta. Adhézia medzi bunkami je uľahčovaná lipidmi a zosieťovaním keratínových filament cez disulfidové väzby medzi zvyškami cysteínu. Krehké nechty sú charakterizované stratou organizácie a/ alebo zmenami v chemickom zložení: dehydratácia, či zmeny v koncentrácii lipidov. Faktory z prostredia a faktory v súvislosti s povolaním (excesívny kontakt s vodou, chemikáliami, rekurentná manikúra, opakovaná minitrauma distálnej časti nechtovej platničky) môžu narušiť bunkovú adhéziu a/alebo skladbu nechtovej platničky (1).

Dehydratácia nechtovej platničky o 15 % tiež vedie ku krehkým nechtom. Normálna nechtová platnička obsahuje 5 % lipidov, znížený obsah lipidov vedie k zníženej schopnosti zadržiavať vodu. Vekom sa znižuje cholesterol v nechtovej platničke, z čoho tiež rezultujú krehké nechty. Ženy vo veku nad 50 rokov sú náchylné na oslabovanie intercelulárnych keratinocytových premostení, a až 30 % starších žien má krehké nechty (3). Ďalšie primárne faktory sú genetická predispozícia a abnormality korneocytov v nechtovej matrix (4). Ak sú abnormality v nechtovej matrix reverzibilné, nechtová platnička sa môže vrátiť do normálneho stavu a flexibility.

Sekundárne krehké nechty sú vyvolané dermatologickými a/alebo systémovými ochoreniami, nutričnou deficienciou (vitamín A, E, H, zinok, selén, alebo anorexiou a bulímiou), po niektorých liekoch (antimetabolity, penicilamín, retinoidy, antiretrovírusové liečivá, železo) (5).

Ochorenia, ktoré poškodzujú nechtovú matrix, zahŕňajú psoriázu, lichen planus, lichen striatus, ložiskovú alopéciu, Morbus Darier, iné dermatitídy (ekzém).

Veľa systémových ochorení postihuje nechtovú matrix i lôžko, čo môže viesť k deformácii nechta. Na normálnu keratinizáciu a epidermálny rast vplýva oxygenácia a vaskularizácia nechtovej matrix. Cievne ochorenia: arterioskleróza, mikroangiopatia, Raynaudova choroba, polycythemia vera, dyserytropoetická anémia, chronické infekcie môžu rezultovať do tenkej nechtovej platničky.

Patologické zmeny typu krehkých nechtov sú asociované s viacerými endokrinologickými a metabolickými chorobami: hyper- a hypotyreoidizmus, hypopituitarizmus, kachexia,dna, osteoporóza, diabetes, malnutrícia, osteomalácia, akromegália. Predchádzajúce ožarovanie, expozícia arzénu môžu tiež vyústiť do abnormálnej keratinizácie. Poškodenie nechtov je možné aj pri chronických infekciách (pľúcna tuberkulóza, empyém), či bronchiektáziách, sarkoidóze, systémovej amyloidóze, u tehotných (1).

Hapalonychia, alebo mäkké nechty sú časté u ženského pohlavia vo vyššom veku, pri ekzéme, aj pri systémových ochoreniach (hypochrómna anémia, reumatoidná artritída), pri otrave arzénom, deficite vitamínov A, B6, C a D, pri nízkych hladinách sérového kalcia.

Beauove ryhy sú definované ako priečne ryhy alebo priehlbiny nechtovej platničky, vznikajú pri akútnych ochoreniach. Sú častým nálezom v klinickej praxi, ale sú najmenej špecifické. Domnievame sa, že akútne ochorenia sú príčinou dočasného zastavenia nechtovej matrix. Šírka brázdy je indikátorom trvania ochorenia.

Onychomadesis – kompletná onycholýza sa začína z proximálneho konca, nechtová platnička sa separuje od nechtovej matrix a nechtového lôžka, označuje sa aj ako zvliekanie nechta. Najčastejšie sú na príčine neurovaskulárne zmeny, hypokalcémia s arteriolárnym spazmom, podobne môže vyzerať aj otrava arzénom.

Onychorrhexis alebo senilný necht je charakteristický pozdĺžnym ryhovaním, proces je často dedičný, býva korelácia s reumatoidnou artritídou, nerovnováhou minerálov (anémia z nedostatku železa, deficit zinku).

Trachyonychia – drsné nechtové platničky s charakteristickým sivastým skalením, krehkosťou, štiepením voľných okrajov, pozdĺžnym ryhovaním, drsným povrchom pripomínajúcim brúsny papier. Je relatívne častá u osôb nad 60 rokov. Príčinami sú striedanie hydratácie a dehydratácie pri excesívnych domácich prácach vo vlhku, nadmerné používanie dehydratačných prostriedkov (lak na nechty, odlakovač), znížený príjem vody a potravín (2).

Onychodystrofia z umelých nechtov – často sa prejaví subunguválnymi hyperkeratózami, periungválnym erytémom, paronýchiami, bolestivosťou nechtových lôžok, onycholýzou, ekzémom na špičkách prstov, ekzémové prejavy sú niekedy aj na vzdialených miestach kože (transfer s umelými nechtami).V špeciálnych epikutánnych testoch bývajú pozitívne reakcie na akryláty. Pacientov s onychodystrofiou sa treba pýtať aj na nechtovú kozmetiku, ak je pozitívny údaj o umelých nechtoch, treba ich testovať na akrylátové chemikálie (6).

Dystrophia mediana canaliformis (DMC) – je charakterizovaná longitudinálnou ryhou, niekedy kanálikom alebo rozštiepením nechtovej platničky na jednom alebo viacerých nechtoch. Malé trhliny, alebo fisúry, ktoré sa rozťahujú laterálne od centrálneho kanála, alebo sa štiepia smerom k okraju nechta, dodávajú nechtu vzhľad obrátenej jedličky (vianočný stromček). Stav je väčšinou symetrický, najčastejšie sú postihnuté palce. Patofyziológia je nejasná, stav je pravdepodobne výsledkom dočasného defektu v matrix, čo sa prejaví vo formácii nechta (7). Za príčinný faktor je považovaná trauma, bol opísaný aj familiárny výskyt, viac sa však javí ako získané ochorenie, častá je opakovaná samovoľná traumatizácia (manipulácia v centrálnej časti nechtovej matrix). Všetky prípady nemožno vysvetliť traumou, niektoré zmeny sa môžu spontánne zmierniť alebo obnoviť. Ako príčina sa uvádza aj izotretinoín, a túto dystrofiu napodobňuje aj glomus tumor (8).

„PDA (personal digital assistant) necht“ (obr. č. 1 = JPG 2 118 kB) – je traumatická nechtová dystrofia u užívateľov počítačov, mobilných telefónov, iných digitálnych zariadení, používanie ktorých je spojené s chronickou expozíciou distálnych falangov prstov a nechtov opakovanému tlaku s frekvenciou niekoľko tisíc jemných úderov na klávesnicu za hodinu. Biomechanický stres v mieste koncentrovanej námahy môže viesť k zmene tvaru nechta, priečnemu ryhovaniu, i k obrazu dystrophia mediana canaliformis, či k iným klinickým variáciám onychodystrofie (9).

Dystrofické poruchy nechtov sa vyskytujú jednotlivo, neraz sa však stretneme aj s tým, že sa klinický obraz onychodystrofie skladá z viacerých, čiastočne sa prelínajúcich porúch.

Psoriatická onychodystrofia

Psoriáza nechtov sa vyskytuje u 10 – 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môže byť prvým, niekedy aj jediným prejavom ochorenia. U pacientov so psoriatickou artritídou býva postihnutie nechtov až do 70 %. Postihnutých nechtov je niekedy málo, inokedy viac. Typické sú bodkovité preliačeniny, signalizujú postihnutie matrix, pripomínajú odtlačok hlavičky, či špičky špendlíka, opisujú sa u viac ako 50 % chorých. Často sú to pod nechtom presvitajúce olejovité, či lososovité škvrny (25 %), postihnuté je pri nich nechtové lôžko a hyponychium. Subungválne hyperkeratózy s čiastočným odlučovaním od lôžka vedú k distálnej onycholýze (10).Tento typ postihnutia sa niekedy zamieňa s onychomykózou. Niekedy sa na okolonechtových valoch nájdu tiež  bolestivé erytematoskvamózne ložiská vo forme psoriatických paronýchií.

K nechtovej psoriáze patria aj nešpecifické príznaky: trieskovité hemorágie (vyvolané traumou kapilár pri psoriáze nechtového lôžka), mrvenie, drobenie nechtov, leukonýchia. U mnohých pacientov so psoriatickými zmenami nechtov je častá bolestivosť a obmedzenie každodenných činností (11).

Závažnosť nechtového postihnutia koreluje s postihnutím kože a často aj so závažnosťou psoriatickej artropatie, resp. entezitídy (10).

Postihnutie nechta psoriatickým procesom je možné hodnotiť na základe výpočtu indexu závažnosti psoriázy nechta NAPSI (nail psoriasis severity index).

Liečba

Liečebné prístupy by mali cieliť jednak na vyvolávajúce príčiny (ich elimináciu), v druhom rade sú to všeobecné princípy starostlivosti o nechty a prevencia, nakoniec špecifická liečba samotných porúch.

Preventívne opatrenia dokážu redukovať riziko relapsov, preto je potrebné redukovať tak veľmi, ako sa len dá, kontakt s vodou, chemikáliami, detergentmi, minimalizovať používanie odlakovačov. Z protektívnych opatrení  na vylúčenie dehydratácie nechtov sa odporúča aplikácia hydrofilnej vazelíny na vlhké nechty. Odporúča sa aj vynechať manikúru kutikuly, umelé nechty. Pri domácich prácach nosiť bavlnené rukavice pod gumené. Samotné nechty ostrihať nakrátko (1).

Najčastejšou onychodystrofiou sú krehké nechty, na ich liečbu existuje veľa režimov včítane leštenia a zvláčňovania. Odporúča sa aplikácia esenciálnych mastných kyselín, ingescia vitamínu C, pyridoxínu, železa, vitamínu D, kalcia, aminokyselín, želatíny, jedným z nutričných doplnkov je aj biotín – vitamín H (2). Jedna štúdia (12) uviedla 25 % vzrast hrúbky nechtovej platničky u pacientov s idiopatickými krehkými nechtami, ktorí boli liečení biotínom v dávke 2,5 mg/deň počas 6 – 15 mesiacov. V inej štúdii sa približne 10 týždňov po vysadení biotínu postupne znova objavili ryhy na nechtoch a nechty sa opäť stali krehkými a lámavými (13). V liečbe krehkých nechtov sa uplatnila aj lokálna aplikácia tazarotenu 2x denne počas 24 týždňov.

Novým nádejným produktom na liečbu onychodystrofie sa javí nechtový lak s extraktom prasličky roľnej (Equisetum arvense), ktorá obsahuje najväčšie množstvo organického kremíka vo forme silikátov, ktoré sa viažu s keratínmi nechta, pričom nechty remineralizujú a reštrukturalizujú. Preparát obsahuje aj prírodnú biologicky dostupnú síru vo forme MSM (metylsulfonylmetán). Pevnosť a elasticita nechtového keratínu závisí od vláknitých proteínov a väzieb síry. Nechtový keratín dokáže získavať síru obsiahnutú v MSM a tým spevniť nechtovú platničku. Hydroxypropyl-chitosan vytvára na nechte neviditeľný, vodou zmývateľný film, ktorý slúži na uľahčenie transportu uvedených účinných látok.

V randomizovanej štúdii so spomínaným nechtovým lakom (14) bolo 36 žien s nechtovými alteráciami, ktoré si aplikovali testovaný produkt na nechty jednej ruky počas 28 dní. Výsledky ukázali signifikantnú redukciu pozdĺžnych rýh, tiež 85 % redukciu lamelárneho štiepenia liečených nechtov, zatiaľ čo neliečené kontroly (nechty na druhej ruke) nevykazovali signifikantné zmeny.

V druhej randomizovanej štúdii tých istých autorov (14) bolo 22 žien, ktoré si testovaný produkt aplikovali každý druhý deň na nechty jednej ruky počas 14 dní. Každý druhý deň si nanášali bežný kozmetický nechtový lak na obe ruky (liečené aj neliečené nechty) a pred aplikáciou liečebného produktu si bežný kozmetický lak odstraňovali odlakovačom. Aj výsledky tejto štúdie potvrdili signifikantný pokles lamelárneho štiepenia (p menej ako 0,001) v porovnaní s počiatočným stavom (82 % redukcia). Fragilita nechtov v liečenej skupine tiež signifikantne poklesla (p menej ako 0,001) v porovnaní s počiatočným stavom (90 % prípadov sa zlepšilo). V kontrolnej skupine (neliečená ruka, len kozmetický lak + odlakovač) sa dosiahlo 5 % zlepšenie, 5 % nechtov sa zhoršilo a 90 % sa nezmenilo. Pozdĺžne ryhy sa redukovali v liečenej skupine o 28 %.

Výsledky oboch štúdií potvrdili účinnosť a preventívne pôsobenie testovaného produktu na alterácie nechtovej platničky (štiepivosť, fragilita, pozdĺžne ryhovanie).

U pacientov, ktorí majú onychodystrofiu z umelých nechtov, sa znormalizuje rast nechtov od proximálneho okraja po vysadení akrylátových nechtov. Pacientov s onychodystrofiou sa treba pýtať na nechtovú kozmetiku (umelé nechty), a ak je tento údaj pozitívny, testovať ich aj na akrylátové chemikálie (6).

Liečba dystrophia mediana canaliformis (DMC) zostáva ťažkou úlohou, žiadna doteraz totiž nebola dostatočne účinná. Injekčná liečba (triamcinolon acetonid) je zle tolerovaná (bolestivosť) a efekt je variabilný (7) .

Aplikácia masti s obsahom 0,1 % takrolimu bez oklúzie 1x denne (večer) po 4 mesiacoch navodila signifikantné zlepšenie na oboch nechtoch palcov rúk. Transverzálne ryhy vymizli, nechtové platničky boli hladké, zmenšili sa lunuly, ekzematózne prejavy na okolitej koži sa tiež zlepšili. Uvažuje sa, že kalcineurínový inhibítor interferuje so zápalovou komponentou DMC. V tomto kazuistickom prípade boli nechtové platničky stále v dobrom stave aj po 6 mesiacoch sledovania (8).

Traumatická nechtová onychodystrofia typu „PDA nechta“ sa dokáže znormalizovať niekoľko mesiacov po prerušení používania PDA zariadení (9).

Psoriatická onychodystrofia je ťažko liečiteľná pre pomalú rýchlosť rastu nechtovej platničky, obťažnosť penetrácie lokálnych liečiv a pre nutnosť dlhodobej a pravidelnej terapie na získanie klinického benefitu. Potenciálna toxicita systémových liečiv tiež limituje ich použitie. Limitácia lokálnych liečiv (calcipotriol, tazaroten, steroidy) je v tom, že ich časti treba aplikovať okluzívne, čo je obťažné, časovo náročné a zvyčajne možné len na noc (11).

Injekčná aplikácia kortikoidov do oblasti matrix alebo okolo nechtových valov je bolestivá, navyše hrozí Koebnerov fenomén, či atrofia okolitej kože a podkožia (10).

Nízko dávkovaný acitretin (pri vyšších dávkach spôsobuje onycholýzu), metotrexát, cyklosporín a biologická liečba sa zvyčajne môžu používať len pri masívnom postihnutí kože psoriázou, alebo pri psoriatickej artritíde (11).

Preto pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré by boli jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.

Už spomínaný nechtový lak s obsahom prasličky roľnej (Equisetum arvense) a biologicky dostupnej síry v podobe MSM (metylsulfonylmetán) zlepšil štruktúru a vzhľad psoriatických nechtov. V štúdii autorov Cantoresiho a spol. (11) NAPSI skóre pokleslo z počiatočných 2,83 +- 0,99 na začiatku liečby na 1,00+-1,22 po 24 týždňoch liečby. Celkové hodnotenie ako „veľmi dobré“ a „dobré“ na konci liečby lekárom i pacientom bolo u 22 pacientov (78,5 %). Lak so spomínanými účinnými látkami a s obsahom HPCH (hydoxypropyl chitosan) vytvára film s dlho trvajúcou adherenciou k povrchu nechta, penetruje do nerovností a jamiek v nechtovej štruktúre, čo znižuje deskvamáciu keratínu. Navyše sú v nechtovom laku emolienciá, čo je užitočné v lokálnej liečbe psoriatických nechtov. Navyše sa psoriatické zmeny na nechtoch akcelerujú mikrotraumami (Koebnerov fenomén), a ak sa nechtová platnička chráni, tieto zmeny sú redukované (11).

Diskusia a závery

Klinický vzhľad nechtov je neraz prehliadaný, nevyužíva sa vždy ako diagnostická pomôcka, napriek tomu, že zmeny nechtových platničiek môžu signalizovať viaceré kožné, či systémové ochorenia. Častým dôvodom konzultácie dermatológa je onychodystrofia, najmä krehké nechty. Abnormality nechtových platničiek môžu byť aj prvým signálom psoriázy.

Liečba onychodystrofie je zdĺhavá a komplexná. Dôležité je odhalenie a eliminácia vyvolávajúcich príčin. Preventívne opatrenia (obmedzenie kontaktu s vodou, chemikáliami, detergentmi, minimalizácia používania odlakovačov, vynechanie manikúry kutikuly, nenosenie umelých nechtov, strihanie vlastných nechtov nakrátko, nosenie bavlnených rukavíc pod gumené pri domácich prácach) dokážu redukovať riziko relapsov.

V samotnej liečbe existuje veľa režimov, ktoré zahŕňajú výživové doplnky, existujú početné lokálne prostriedky s jednoduchou i zložitejšou aplikáciou, od ktorej závisí aj rozličná compliance pacientov. Systémová liečba sa uplatní viac pri psoriatickej onychodystrofii, avšak potenciálna toxicita systémových liekov tiež limituje ich použitie. Pre uvedené dôvody pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré budú jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.

Literatúra

1.          Shemer A, Daniel RC. Common nail disorders. Clinics in Dermatology 2013, 31:578-586.

2.          Cashman MW, Sloan SB. Nutrition and nail disease. Clinics in Dermatology 2010, 28: 420-425.

3.          Brosche T, Dressler S, Platt D. Age- associated changes in integral cholesterol and cholesterol sulfate concentrations in human scalp hair and finger nail clippings. Aging 2001, 13: 131-138.

4.          Van de Kerkhof  PCM, Pasch MC, Scher RK, et al. Brittle nail syndrome: a pathogenesis-based approach with a proposed grading system. J Am Acad Dermatol 2005, 53: 644-651.

5.          Dimitris R, Ralph D. Management of simple brittle nails. Dermatol Ther 2012, 25: 569-573.

6.          Cousen PJ, Ramsay HM, Gawkrodger DJ. An unusual cause of fingernail dystrophy. Clinical and Experimental Dermatology 2012, 37: 589-590.

7.          Hoy NY, Leung AKC, Metelitsa AI, et al. New Concepts in Median Nail Dystrophy, Onychomycosis and Hand, Foot and Mouth Disease Nail Pathology. ISRN Dermatology 2012, Article ID 680163: 1-5.

8.          Kim BJ, Jin SP, Won CHH, et al. Treatment of median canaliform nail dystrophy with topical 0,1 % tacrolimus ointment.Journal of Dermatology 2010, 37: 573-574.

9.          Olszewska M, Wu JZ, Slowinska M, et al. The „PDA Nail“. Traumatic Nail Dystrophy in Habitual Users of Personal Digital Assistants. Am J Clin Dermatol 2009, 10 (3): 193-196.

10.        Benáková N, Ettler K, Štork J, Vašků V. Psoriáza nejen pro praxi. Praha, Czech republic: Triton, 2007: 190.

11.        Cantoresi F, Sorgi P, Arcese A, et al. Improvement of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer. JEADV 2009, 23: 832-834.

12.        Hochman LG, Scher RK, Meyerson MS. Brittle nails: response to daily biotin supplermentation. Cutis 1993, 51: 303-305.

13.        Colombo VE, Gerber F, Bronhofer M, et al. Treatment of brittle fingernails and onychoschizia with biotin: scanning electron microscopy. J Am Acad Dermatol 1990, 23: 1127-1132.

14.        Sparavinga A, Setaro M, Genet M, et al. Equisetum arvense in a new transungual technology improves nail structure and appearance. Journal of Plastic Dermatology 2006, 2.1: 31-38.

Práca bola uverejnená v časopise

Dermatológia pre prax 1/2014

Kontaktná adresa

MUDr. Katarína Poláková, PhD.

Onkologický ústav sv. Alžbety, Preventívne centrum, dermatovenerologická ambulancia

Heydukova 10, 812 50 Bratislava

Tel.: 02/32249470

e-mail: kpolakov@ousa.sk

 

Kazuistický prípad sklerotizujúceho dendritického modrého névu

Sclerotizing dendritic blue nevus: a case report

Minariková, E.1, Bobrovská, M.2

1 Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM

2 Ústav patologickej anatómie UNM

 

Súhrn

Autori prezentujú zriedkavý prípad modrého znamienka, sklerotizujúceho dendritického modrého névu, lokalizovaného na predkolení. Okrem dermatoskopického a sonografického obrazu modrého znamienka pred jeho chirurgickým odstránením prezentujú aj jeho histologický obraz.

Kľúčové slová: modrý névus, dermatoskopia modrého névu, sklerotizujúci modrý névus, 20 MHz sonografia

 

Summary

Authors present a rare case of blue nevus, a sclerotizing dendritic blue nevus localized on the distal part of lower extremity. Besides preoperative dermatoscopic and ultrasonographic examinations, presented are also postoperative histological findings.

Key words: blue nevus, blue nevus dermatoscopy, sclerotizing blue nevus, 20 MHz ultrasound

Úvod

Modrý névus predstavuje zriedkavý typ pigmentového znamienka. Vyskytuje sa často v detstve, keď býva prítomný na končatinách a na chrbtoch rúk. Klinicky je znamienko mierne elevovaným, okrúhlym, solitárnym uzlíkom, modrej alebo modrosivej farby, obyčajne s priemerom menším ako 5 mm, obsahujúci v dermis veľké množstvo  pigmentu. Histologicky je modrý névus charakterizovaný skupinami intenzívne pigmentovaných vretenovobunkových melanocytov uložených v dermis (4). Dlhšie vlnové dĺžky viditeľného svetla prenikajú v modrom znamienku do hlbšej dermis a sú absorbované melanínom. Kratšie vlnové dĺžky modrého svetla nemôžu preniknúť hlbšie, ale sú v modrom znamienku odrazené naspäť k pozorovateľovi. Hnedý pigment prítomný v modrom znamienku tak absorbuje dlhšie svetelné vlnové žiarenie a rozptyľuje modré lúče, čo je podkladom Tyndalovho efektu a typickej modrej farby znamienka (2). Literárne sa opisuje niekoľko variantov modrého névu (1). Zriedkavý variant, celulárny, bunkový modrý névus, je klinicky väčší, s priemerom viac ako 1 cm, s typickým nodulárnym, uzlíkovým tvarom a častým výskytom na gluteách. Kombinovaný névus je podtyp modrého névu vyskytujúci sa súčasne v kombinácii s iným melanocytovým névom (1).

Kazuistický prípad

44-ročný pacient sa dostavil na vyšetrenie do ambulancie nádorových ochorení kože s nálezom znamienka sivomodrej farby na prednej strane pravého predkolenia. Klinicky bol prítomný na koži predkolenia sivomodrý uzol s priemerom do 10 mm, s 3-milimetrovým vydvihnutím nad okolitú kožu. Pacient pozoroval posledný rok postupné pomalé vydvihovanie pôvodne hladkého znamienka. Pri dermatoskopickom vyšetrení znamienka bola prítomná intenzívna homogénna modrá až modročierna farba na periférii lézie a súčasne nález svetlejšej svetlomodrej farby v centre znamienka (Obr. 1).

V centre lézie boli v dermatoskopickom obraze prítomné svetlohnedé a modrosivé globuly (Obr. 2). Palpačným vyšetrením spádových lymfatických uzlín pravej slabiny neboli zistené zväčšené uzliny. Sonografickým vyšetrením s použitím vysokofrekvenčnej 20 MHz sonografie a prístroja Dermascan C bolo ložisko vizualizované hlboko v dermis, v maximálnej hĺbke do 3,2 milimetra (Obr. 3).

Pre diferenciálne diagnostické podozrenie na dve diagnózy: modré znamienko a malígny melanóm z modrého znamienka, bola odporučená a následne zrealizovaná chirurgická exstirpácia lézie s bez-pečnostným lemom 1 cm do zdravého okolia, so sú-hlasom pacienta. Histologickým vyšetrením bola

potvrdená diagnóza sklerotizujúceho dendritického modrého névu (Obr. 4, 5).

Záver

Histologickým vyšetrením bol u pacienta potvrdený zriedkavý typ sklerotizujúceho dendritického modrého névu, ktorý diferenciálne diagnosticky môže robiť problémy v odlíšení od malígneho melanómu z modrého névu.

Diskusia

Doteraz boli referované melanómy vznikajúce nielen z celulárnych modrých névov, ale aj melanómy vznikajúce de novo a klinicky napodobňujúce modré névy (2). Modré znamienka sa odporúča chirurgicky odstrániť najmä z kozmetických dôvodov (2). Pri zmene veľkosti modrosivej farby modrého névu treba klinicky a histologicky zvažovať transformáciu modrého névu do malígneho melanómu (1). Odlíšenie celulárneho, bunkového modrého névu s atypickými črtami od modrého névu podobného melanómu môže byť obťažné (4). Diferenciálne diagnosticky najčastejším imitátorom modrého znamienka sú nasledujúce kožné lézie:

1. pigmentované jazvy,

2. pozápalové hyperpigmentácie,

3. regredujúce znamienka,

4. liekmi indukovaná pigmentácia,

5. desmoplastický melanóm,

6. atypický celulárny, bunkový modrý névus,

7. dermatofibróm,

8. sarkóm zo svetlých buniek (clear cell sarcoma),

9. bunkový neurotekóm,

10. kožný myoepiteliom,

11. hlbokopenetrujúci névus (3).

 

V našom klinickom prípade sme z dôvodu anamnézy zväčšovania a vydvihovania znamienka a dermatoskopického nálezu centrálnej svetlomodrej farby, často prítomnej u melanómov, diferenciálne diagnosticky zvažovali aj diagnózu malígneho melanómu z modrého znamienka, ktorá histologickým vyšetrením nebola potvrdená.

Literatúra

1.          Bogart MM. Blue nevi: a case report and review of the literature. Cutis, 01-JUL-2007; 80(1): str. 42-4

2.          Habif: Clinical Dermatology, 5th ed.; Copyright © 2009 Mosby, An Imprint of Elsevier, Chapter 22, Nevi and Malignant Melanoma , Special forms, Blue nevus, str. 856

3.          Phadke PA. Blue nevi and related tumors. Clin Lab Med, 01-JUN-2011; 31(2): str. 345-58

4.          Yeh I. Melanoma arising in a large plaque-type blue nevus with subcutaneous cellular nodules. Am J Surg Pathol , 01-AUG-2012; 36(8): str. 1258-63

 

 

Kontaktná adresa

Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.

Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

E-mail: evaminarikova@yahoo.com

Úskalia dermatoskopickej diagnostiky lentigo maligna, in situ melanómu

Pitfalls in dermatoscopic diagnosis of lentigo maligna, in situ melanoma

Minariková, E.1, Bobrovská, M.2

1 Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM v Martine

2 Ústav patologickej anatómie JLF UK a UNM v Martine

 

Súhrn

Autori prezentujú grafickou formou narastajúci počet nových prípadov in situ melanómov od roku 1992 v Ambulancii nádorových ochorení kože Univerzitnej nemocnice Martin. V 26 histologicky potvrdených prípadoch in situ melanómov ret-rospektívne hodnotili výskyt ôsmich špecifických dermatoskopických znakov. Najčastejšie sa dermatoskopicky v léziách in situ melanómov vyskytovali oblasti bez štruktúr. Tento dermatoskopický znak je často prítomný aj v léziách malígnych melanómov. Literárne odporučené tri dermatoskopické znaky: parciálnu a kompletnú perifolikulovú pigmentáciu, drobné sivé krúžky a kosodĺžnikové tvary zistili v menšom zastúpení.

Kľúčové slová: in situ melanóm, dermatoskopické znaky, perifolikulová pigmentácia, kosodĺžnikové tvary, sivé krúžky

Summary

Authors present in a graphical form, increasing number of new in situ melanomas diagnosed since 1992 in the Skin tumor clinic, University Hospital in Martin. In 26 histopathologically confirmed in situ melanomas, they retrospectively assessed the presence of eight specific dermatoscopic features. The most frequent feature,

found by dermatoscopy in in situ melanomas were structure less areas. This dermatoscopic feature is also frequently present in malignant melanoma lesions. In the literature recomended three dermatoscopic features: partial and complete perifollicular pigmentation, grey circles and rhomboid structures, were found less frequently.

Key words: in situ melanoma, dermatoscopic features, perifollicular pigmentation, rhomboid structures, grey circles

 

Úvod

Lentigo maligna, synonymum „lentiginózny melanóm na slnku exponovaných miestach“ je in situ melanóm, považovaný za prekurzor malígneho melanómu (2). Je tvorený malígnymi bunkami, ktoré nevykazujú invazívny rast. Diagnóza lentigo maligna nie je diagnózou lentigo maligna melanómu, obidve lézie predstavujú dve separátne diagnostické jednotky. Lentigo maligna sa vyskytuje často u starších ľudí na slnku exponovaných miestach, na tvári a na predlaktiach. Incidencia jeho evolúcie do lentigo maligna melanómu je veľmi nízka a u starších pacientov predstavuje 2,2 % až 5 %. Starší používaný názov pre lentigo maligna „Hutchinson’s melanotic freckle“, „Hutchinsonova melanotická peha“ je odvodený od mena Jonathana Hutchinsona (4, 5). Ďalšie literárne používané synonymum pre diagnózu lentigo maligna je „melanosis circumscripta precancerosa of Dubreuilh“ (1). Lentigo maligna sa často vyskytuje na slnkom poškodenej koži. Na tvári sa často vyskytuje medzi inými pigmentovými léziami, plochými seboroickými keratózami, lentigami a solárnymi lentigami. Klinické rozlíšenie týchto lézií voľným okom je často problematické a niekedy nejednoznačné aj s použitím dermatoskopie. Tri dermatoskopické špecifické znaky odporúčané pre diagnózu lentigo maligna sú:

•     parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia,

•     drobné sivé krúžky,

•     kosodĺžnikové tvary (9, 10, 11, 12).

Jednou z možností určenia presnej diagnózy lentigo maligna je biopsia a histologické vyšetrenie samotnej lézie. Liečba lentigo maligna spočíva v chirurgickej excízii s dodržaním chirurgického bezpečnostného okraja 5 mm do zdravého okolia (7). Lézie lentigo maligna sú často rozsiahle a najmä prítomné na tvári. V prípade nejednoznačnej diagnózy obrovskej lézie na tvári je chirurgická excízia často problematická. V prípade veľkých lézií na tvári je indikovaný chirurgický výkon s použitím kožných lalokov alebo kožných transplantátov plastickým chirurgom (7). Jednou z diagnostických možností v prípade obrovských ložísk je aj možnosť „punch biopsie“, kruhovej biopsie z niekoľkých miest rozsiahlej lézie, kde sa odporúča priemer kruhovej biopsie na histologické vyšetrenie od 1 mm do 2 mm (7). Použitie neinvazívnej dermatoskopickej metódy významne pomáha chirurgom v možnosti presného určenia chirurgického okraja excízie. V posledných rokoch je experimentálne na liečbu rozsiahlych lézií používaná aj lokálna liečba imiquimodovým krémom (6, 8). Ďalšia možnosť liečby rozsiahlych ložísk, kde sa nedá realizovať štandardný chirurgický bezpečnostný lem 5 mm a kozmetický efekt, je liečba žiarením (3). Jazvy po chirurgickom odstránení lentigo maligna je potrebné pravidelne pacientom kontrolovať jeden- až dvakrát ročne.

Materiál a metodika

Na našom pracovisku sme retrospektívne vyhodnotili 26 dermatoskopických obrazov histologicky verifikovaných diagnóz lentigo maligna, in situ melanómov, ktoré boli diagnostikované v Ústave patologickej anatómie v Univerzitnej nemocnici Martin v rokoch 2008 až 2012. Na dermatoskopické vyšetrenie sme použili digitálny celotelový prístroj dermatoskop Biocam Dermogenius ultra s LED osvetlením a CCD kamerou. V dermatoskopickom obraze sme hodnotili výskyt ôsmich dermatoskopických prvkov: bodiek, globúl, pigmentovej siete, oblastí bez štruktúr, modrobieleho závoja, sivých krúžkov, parciálnej a kompletnej perifolikulovej pigmentácie a prítomnosti kosodĺžnikových tvarov (obr. 1 – 11). V rámci retrospektívneho hodnotenia sme vyhodnotili správnosť odporučenej šírky chirurgickej excízie vo vzťahu k predoperačnému dermatoskopickému nálezu.

Výsledky

V ambulancii nádorových ochorení kože UNM sme od roku 1992 diagnostikovali spolu 261 prípadov lentigo maligna, in situ melanómov (graf 1). V uvedenom súbore 26 dermatoskopicky retrospektívne hodnotených lézií lentigo maligna získaných pred ich chirurgickým odstránením sme ako najčastejší dermatoskopický znak zistili výskyt oblastí bez štruktúr (23 %), globúl (14 %), modrobieleho závoja (13 %) a v rovnakom zastúpení hnedočiernych bodiek (12 %) a pigmentovej siete (12 %) (graf 2) (obr. 1 – 11). Problematickou je skutočnosť, že tieto štyri dermatoskopické znaky sú typické a časté aj pre lézie malígnych melanómov. Z literárne odporučených troch špecifických dermatoskopických znakov pre lentigo maligna sa tieto vyskytovali v menšom percentuálnom zastúpení ako predchádzajúcich päť znakov, a to v nasledujúcom poradí:

1.   parciálna a kompletná perifolikulová pigmentácia (10 %),

2.   kosodĺžnikový tvar (9 %),

3.   drobné sivé krúžky (7 %) (graf 2).

Drobné sivé krúžky sa často vyskytovali len na periférii lézií a bez použitia väčšieho zväčšenia boli ľahko prehliadnuteľné, zatiaľ čo kosodĺžnikové tvary mali niekedy rozdielne veľký priemer (obr. 3, 6, 7). V prípade výskytu malých kosodĺžnikov sme mali problém odlíšiť tieto od väčších okrúhlych perifolikulových pigmentácií (obr. 4, 5, 8, 9). Parciálna a kompletná, okrúhla pigmentácia okolo folikulov sa vyskytovala častejšie v asymetrickom a menej často v symetrickom usporiadaní (obr. 1, 4, 5, 9). Na základe predoperačného dermatoskopického vyšetrenia sme správny 5 mm chirurgický bezpečnostný lem odporučili v 15 prípadoch z 26 následne histologicky potvrdených diagnóz lentigo maligna. V 11 prípadoch lentigo maligna sme na základe dermatoskopického vyšetrenia a podozrenia aj na diagnózu malígneho melanómu odporučili až 10 mm bezpečnostný chirurgický lem, s ktorým pacienti súhlasili. Diagnostikovaní pacienti s léziami lentigo maligna sú po chirurgickej liečbe naďalej pravidelne sledovaní dvakrát ročne v Ambulancii nádorových ochorení kože UNM alebo u spádových dermatológov.

Diskusia

Klinické rozpoznanie včasného štádia lentigo maligna je veľmi náročné aj pre skúseného dermatológa. Diferenciálne diagnosticky treba zvažovať okrem diagnózy včasných malígnych melanómov aj diagnózu solárneho lentiga, včasných lézií seboroických keratóz, pigmentovej aktinickej keratózy a pigmentového névu (9, 11). Neinvazívne dermatoskopické vyšetrenie zlepšuje presnosť stanovenia včasných a pokročilých štádií lentigo maligna, ale vyžaduje dlhoročné praktické skúsenosti práce s dermatoskopom a dokonalé ovládanie problematiky dermatoskopických znakov, vyskytujúcich sa v rôznych melanocytových léziách včítane melanómu (10). Presnosť dermatoskopickej metódy sa zvyšuje s počtom vyšetrených lézií, s rozsahom spektra pigmentových lézií a s použitím spätnej väzby na histologický nález. V prípade nejednoznačných klinických a dermatoskopických nálezov je vždy vhodná interdisciplinárna konzultácia s histopatológom.

Nesprávne a problematicky diagnostikované môžu byť napríklad lézie lentigo maligna, kde je histologicky prítomný dominantný nález in situ komponenty v teréne už rozvinutého lentigo maligna melanómu alebo v teréne pigmentového névu (obr. 12). Výskyt viacerých špecifických dermatoskopických prvkov môže viesť k ich sťaženej interpretácii a k problémom v odlíšení lentigo maligna od lentigo maligna melanómu. Na základe našich výsledkov hodnotíme dermatoskopické vyšetrovanie lézií lentigo maligna za veľmi náročné a vyžadujúce dlhoročné praktické skúsenosti s prácou s dermatoskopom a s nutnosťou korelácie nálezov so záverom histológie.

Literatúra

1.          Dubreuilh MW. De la melanose circonscrite precancereuse. Ann Dermatol Syphil 1912; 3:129, 205.

2.          Green A, Little JH, Weedon D. „The diagnosis of Hutchinson’s melanotic freckle (lentigo maligna) in Queensland“. Pathology, 1989,15 (1): 33–5.

3.          Hedblad, Mari-Anne, Mallbris Lotus. „Grenz ray treatment of lentigo maligna and early lentigo maligna melanoma“. J Am Acad Dermatol 2012;67:60-8.

4.          Hutchinson J. Notes on the cancerous process and on new growths in general. Arch Surg (London) 1890; 2:83.

5.          Hutchinson J. Senile freckle with deep staining – a superficial epithelioma of the cheek. Archives of Surgery, London, 1892, 3: 159.

6.          Junkins-Hopkins, Jacqueline M.. Imiquimod use in the treatment of lentigo maligna, J Am Acad Dermatol 2009;61:865-7.

7.          McKenna JK, Florell SR, Goldman GD, Bowen GM. „Lentigo maligna/lentigo maligna melanoma: current state of diagnosis and treatment“. Dermatol Surg, 2006, 32 (4): 493–504.

8.          Powell, A. M. „Imiquimod and lentigo maligna: a search for prognostic features in a clinicopathological study with long-term follow-up“. Br J Dermatol , 2009; 160(5): 994-8

9.          Schiffner et al. Improvement of early recognition of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am Acad Dermatol January 2000, 42,25-32

10.        Stante et al. Dermoscopy for early detection o facial lentigo maligna. British Journal of dermatology, 2005, 152, 361-364

11.        Stolz et al. Dermatoscopy for Facial Pigmented Skin Lesions. Clinics in Dermatology, 2002, 20, 276-278

12.        Tanaka M. Key points in dermoscopic differentiation between lentigo maligna and solar lentigo. – J Dermatol, 2011; 38(1): 53-8

 

Kontaktná adresa

Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.

Dermatovener. klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2, 036 59 Martin

evaminarikova@yahoo.com

 

Súčasný pohľad na anafylaktickú reakciu

Current view to anaphylactic reaction

Nemšovská, J., Švecová, D.

Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava

 

SÚHRN

Anafylaktická reakcia je akútna, potenciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, mediovaná IgE protilátkami. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne reakcie mediované iným typom protilátok sa označujú ako anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Zahŕňa farmakoterapiu, oxygenoterapiu a udržanie vitálnych funkcií. Liekom prvej voľby je adrenalín. Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcou látkou (alergénom alebo spúšťačom).

Kľúčové slová: anafylaktická reakcia, adrenalín, prevencia 

 

SUMMARY

Anaphylactic reaction is an acute, multiorgan or multisystemic allergic reaction potentially mortal, mediated by IgE antibodies. Anaphylactoid reactions are mediated by nonimmunological mechanisms or by other type of antibodies than IgE. Clinical picture of both anaphylactic and anaphylactoid reactions is similar and also the therapy of both is the same. The therapy consists of pharmacotherapy, oxygen therapy and management of vital functions. Adrenalin is a drug of first choice. Preventive measures include elimination of the allergen or trigger.

Key words: anaphylactic reaction, adrenaline (epinephrine), prophylaxis

 

Úvod

Anafylaktická reakcia (anafylaxia) je akútna, poten-ciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, ktorá je mediovaná IgE protilátkami. Vzniká na podklade I. typu imunopatologickej reakcie podľa Coombsa a Gella. Najťažšou formou anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (napr. protilátkami triedy IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami a pod. sa označujú ako reakcie anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Oba typy reakcií prebiehajú po rovnakej efektorovej dráhe, ale rozdielny je spôsob aktivácie mastocytov a bazofilov (1, 2).

Epidemiológia

Presná frekvencia výskytu anafylaktických reakcií v populácii nie je známa. Podľa veľkej retrospektívnej štúdie realizovanej Panesarom et al. z roku 2013 sa incidencia anafylaxie v Európe pohybuje okolo 1,5 – 7,9 % na 100 000 obyvateľov za rok. Asi 0,3 % európskej populácie prekoná anafylaktickú reakciu aspoň jedenkrát za život. Anafylaxia sa ako príčina úmrtia v tejto štúdii udáva v menej ako 0,0001 % (3). Rozdiely medzi pohlaviami a rasové rozdiely sa doteraz nezistili. Za rizikový faktor anafylaxie sa považuje zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy v sére. Riziko stúpa už s mierne zvýšenými hodnotami (nad 11,4 μg/l), nemusí ísť o systémovú mastocytózu (hodnoty nad 20 μg/l), hoci často práve anafylaktické reakcie bývajú prvým indikačným markerom upozorňujúcim na toto ochorenie (4, 5).

Etiopatogenéza

Anafylaktické (IgE mediované) reakcie bývajú najčastejšie vyvolané liekmi, potravinami, hmyzím jedom, diagnostickými a terapeutickými alergénovými extraktmi (používanými pri in vivo testovaní a alergénovej imonoterapii) a latexom. Z liekov sú najčastejšou príčinou NSA (nesteroidné antireumatiká) a antibiotiká (hlavne β-laktámové). Z potravín sú to najmä mlieko a vajíčka u detí, orechy, oriešky, ryby a iné plody mora u dospelých. Niekedy býva kofaktorom psychická a fyzická záťaž, prípadne súčasné požitie alkoholu. Tieto látky pravdepodobne urýchľujú vstup alergénu do cirkulácie (8).

Reakcia je sprostredkovaná masívnym uvoľnením mediátorov z mastocytov a bazofilov v efektorovej fáze alergickej reakcie, ktorej predchádza fáza senzibilizácie. Imunologickým mechanizmom je interakcia medzi špecifickými protilátkami triedy IgE a spúšťačom (alergénom). IgE protilátky sú na membráne mastocytov a bazofilov naviazané svojím Fc- -fragmentom a po premostení dvoch IgE molekúl alergénom vznikajú zmeny v membráne a cytoplazme buniek, ktoré majú za následok uvoľnenie primárnych, v granulách uložených mediátorov (histamín, tryptáza, heparín, chymáza a ďalšie) a novosyntézu sekundárnych mediátorov z membránových lipidov (deriváty kyseliny arachidónovej).

Anafylaktoidné reakcie vznikajú mechanizmami nezávislými od IgE protilátok. Môžu byť mediované anafylatoxínmi, ktoré vznikajú aktiváciou komplementu a koagulačného systému. Vznik imunokomplexov môže indukovať podanie transfúzie, séra, intravenóznych imunoglobulínov.

Za priamu degranuláciu mastocytov a bazofilov sú zodpovedné tzv. histaminoliberátory. Najčastejšie sú to lieky a hypertonické roztoky ako opiáty, myo-relaxanciá, jódové kontrastné látky a pod.

Anafylaktoidnú reakciu môžu vyprovokovať aj potraviny s vysokým obsahom histamínu, alebo látky uvoľňujúce histamín (konzervačné a antioxidačné látky). Podobné prejavy vznikajú pri tzv. histamínovej intolerancii, keď je u pacienta znížená hladina alebo funkčná aktivita diaminooxidázy (DAO), enzýmu, ktorý sa podieľa na degradácii histamínu.

Pri anafylaxii indukovanej fyzickou námahou (EIA; Exercise Induced Anaphylaxis) sa symptómy u toho istého jedinca nedajú vyvolať vždy tou istou intenzitou a formou záťaže. Predpokladá sa aj spoluúčasť iných faktorov (konzumácia určitých potravín, užitie NSA). EIA závislá od jedla (FDEIA; Food Dependent Exercise Induced Anaphylaxis) sa vyskytuje pri aerób-nej záťaži po najedení. Najčastejšou provokujúcou činnosťou býva beh v kombinácii s konzumáciou potravín, ako sú obilniny, orechy, koreniny. Postihnutí jedinci pritom netrpia na bežné prejavy potravinovej precitlivenosti.

Nesteroidné antireumatiká (NSA) vrátane kyseliny acetylosalicylovej môžu spôsobovať okrem reakcií IgE mediovaných aj reakcie anafylaktoidné, a to prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX) s následne zvýšenou tvorbou leukotriénov.

Patogenéza idiopatickej anafylaxie nie je doteraz objasnená. Uvažuje sa o autoimunitnej aktivácii mastocytov autológnymi protilátkami, o nekontrolovanom uvoľňovaní mediátorov, o nekontrolovanej aktivácii lymfocytov a periférnych mononukleárov alebo o poruche regulácie faktorov uvoľňujúcich a inhibujúcich histamín (1).

Klinický obraz

Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Väčšinou sa klinické prejavy vyvíjajú 5 – 30 minút po kontakte so spúšťačom, ale môžu sa prejaviť aj v priebehu niekoľkých hodín (často pri acetylosalicylovej kyseline). Riziko reakcie je tým väčšie, čím rýchlejšie sa po kontakte s alergénom reakcia rozvinie. Bývajú postihnuté viaceré orgánové systémy, a to v rôznej kombinácii. Koža a sliznice (pruritus, erytém, exantém, urtiky, edém), respiračný systém (rhinitis, dyspnoe, stridor, kašeľ, astmatický záchvat), gastrointestinálny systém (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačky), kardiovaskulárny systém (opresie na hrudníku, bledosť, cyanóza, studený pot, hypotenzia, tachykardia, arytmia), urogenitálny systém (renálna kolika, spazmy maternice, spazmy močového mechúra), nervový systém (strach, nepokoj, zmätenosť, bolesti hlavy, porucha vedomia), očné príznaky (konjunktivitída).

Diagnostika

Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze býva zvyčajne bezproblémová. Niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu z iných príčin, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, prípadne úzkostnú reakciu. V sporných prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej tryptázy. Tryptáza je jednou z najvýznamnejších proteáz mastocytov a do krvného obehu sa uvoľňuje po ich aktivácii. Na rozdiel od histamínu je však uvoľňovaná a odbúravaná pomalšie, preto je považovaná za vhodný marker anafylatickej reakcie. Najvyššiu koncentráciu dosahuje 15 – 120 min. po alergickej reakcii, k východiskovým hodnotám sa vracia po 12 – 24 h. Prvý odber je vhodné realizovať 15 min. – 2 h od rozvoja reakcie, druhý odber za 12 – 24 h.

Sampson et al. (2006) vypracovali tzv. klinické kritériá na stanovenie diagnózy anafylaxie.

Na stanovenie diagnózy musí byť splnené jedno z nasledujúcich troch kritérií:

1.   Akútny začiatok ťažkostí (minúty až hodiny) spolu s kožnými a/alebo slizničnými prejavmi (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

      A: sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, broncho-spazmus, redukované PEF [Peak expiratory flow – vrcholový expiračný pretok vzduchu])

      ALEBO: znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

2.   Dva alebo viac z nasledujúcich symptómov vzniknutých po expozícii pre pacienta známym alergénom:

a)   ťažká alergická reakcia v anamnéze

b)   kožné a/alebo slizničné prejavy (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

c)   sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, bronchospazmus, redukované PEF)

d)   znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

e)   pri podozrení na potravinovú alergiu: gastrointestinálne symptómy (kŕčovité bolesti brucha, vomitus)

3.   Hypotenzia po expozícii pre pacienta známym alergénom (minúty až hodiny)

      dospelí: systolický TK < 100 mm Hg alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty

      deti: nízky systolický TK (vekovo špecifický: systolický TK < 70 mm Hg u detí vo veku 1 mesiac – 1 rok, < 70 mm Hg + [2 x vek] u detí vo veku 1 – 10 rokov, < 90 mm Hg u detí vo veku 11 – 17 rokov) alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty (6).

Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to in vivo testy (eliminačné, epikutánne, prick, intrakutánne, expozičné) a in vitro testy. Z in vitro metodík sa najčastejšie využíva stanovenie hladiny špecifických IgE protilátok proti jednotlivým alergénom. Komponentová diagnostika deteguje špecifické IgE protilátky proti jednotlivým molekulám alergénu, má tak vyššiu špecificitu ako vyšetrenie špecifických IgE protilátok proti klinickým alergénom (extraktom). Test aktivácie bazofilov je alternatívnou metódou pre diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie. Za pomoci prietokovej cytometrie sa deteguje množstvo bazofilov aktivovaných príslušným alergénom, čo sa prejaví expresiou aktivačného znaku (CD 63) na povrchu týchto buniek.

V budúcnosti by malo pri diagnostike vyvolávateľa pomôcť stanovenie hladiny uvoľnených mediátorov testom CAST-ELISA (Cellular Allergy Stimulation Test). Z ďalších metodík je to lymfocyto-transformačný test a novší test aktivácie lymfocytov (expresia aktivačného znaku CD 69) s využitím prietokovej cytometrie. Pri podozrení na histamínovú intoleranciu sa vyšetruje hladina a funkcia diaminooxidázy (7, 18, 19).

Liečba

Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti. Postup pri akútnom ošetrení anafylaktickej a anafylaktoidnej reakcie je totožný.

Predlekárska prvá pomoc môže byť laická alebo zdravotnícka. V oboch prípadoch spočíva v udržiavaní vitálnych funkcií. Pacienta v šoku treba uložiť do Trendelenburgovej polohy, zakloniť mu hlavu, uvoľniť dýchacie cesty a brániť podchladeniu. V prípade parenterálneho vstupu alergénu spomaliť jeho vstrebávanie chladením miesta vpichu a podľa možnosti zaškrtiť (končatinu) nad miestom prieniku. Ak pacient v minulosti prekonal anafylaktickú reakciu a je vybavený pohotovostným balíčkom, použijú sa lieky podľa návodu. V prípade potreby treba začať kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa pravidiel prvej pomoci.

Lekársku ambulantnú starostlivosť predstavuje farmakoterapia, oxygenoterapia a udržanie vitálnych funkcií.

1.   Liekom prvej voľby je adrenalín (Adrenalin Léčiva amp), ktorý sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 0,2 – 0,5 mg (0,2 – 0,5 ml, v 1 ml je 1 mg adrenalínu). Túto dávku možno podľa stavu opakovať každých 10 – 15 minút, maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Adrenalín je vhodné podať, aj keď sa symptómy spočiatku nejavia ako život ohrozujúce. Ako prvá pomoc, vzhľadom na jednoduchú manipuláciu, môže byť použitý aj adrenalínový autoinjektor (Jext 300 μg, EpiPen 0,3 mg). Adrenalín má vazokonstrikčné, bronchodilatačné a pozitívne inotropné účinky. Pri parenterálnom vstupe alergénu do organizmu možno adrenalín aplikovať aj do okolia prieniku. Deťom sa podáva 0,1 mg na 10 kg váhy. Ak pacient nereaguje na opakované subkutánne, prípadne intramuskulárne podanie, možno adrenalín aplikovať intravenózne v riedení 1 : 100 000 = 5 ml adrenalínu/500 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. Rýchlosť možno podľa potreby zvýšiť na 40 – 200 kvapiek za minútu. Pri intravenóznom podaní je nevyhnutné monitorovanie srdcovej funkcie. Intravenózny bolus adrenalínu nesmie byť podaný pacientovi, ktorý je v bezvedomí. Jeho podanie zvyšuje riziko arytmie a kardiálnej ischémie.

2.   Veľmi dôležitá je kanylácia periférnej žily. Pri zlyhávaní obehu, za kontroly krvného tlaku, je potrebné doplnenie cirkulujúceho objemu. Najčastejšie sa podávajú kryštaloidy (fyziologický roztok) v dávke 20 – 30 ml/kg za prvú hodinu.

3.   Antihistaminiká by v prípade systémovej anafylaxie mali byť podané intramuskulárne, alebo lepšie intravenózne. Najčastejšie sa aplikuje bisulepín (Dithiaden) v dávke 1 mg (= 2 ml), do maximálnej dennej dávky 8 mg. U detí v jednotlivej dávke 0,5 mg do maximálnej dennej dávky 3 mg u detí do 6 rokov a do maximálnej dennej dávky 6 mg u detí starších.

4.   Napriek tomu, že kortikosteroidy majú význam v liečbe neskorej fázy reakcie, odporúča sa ich skoré intravenózne podanie. Hydrokortizón (Hydrocortison) v dávke 200 – 300 mg, metylprenizolón (Solu-Medrol) v dávke 40 mg. Pri ťažkom šokovom stave sa podáva kontinuálna infúzia (hydrokortizón 50 – 150 mg/kg/24 h, metylprenizolón 500 – 2000 mg/24 h).

5.   Pri hypoxii a/alebo dušnosti je nutná inhalácia kyslíka.

6.   V prípade bronchiálnej obštrukcie aplikácia inhalačného beta-2-mimetika napr. salbutamolu (Ventolin), 4 vdychy opakovane 2- až 3-krát každých 10 – 20 minút, prípadne intravenózne podanie aminofylínu (Syntophyllin) v dávke 5mg/kg do maximálnej dennej dávky 20 – 25 mg/kg.

7.   Pri zlyhávaní vitálnych funkcií začatie kardiopulmonálnej resuscitácie. 30 kompresií hrudníka (frekvencia cca 100/minútu = takmer 2 stlačenia za sekundu, 4 – 5 cm do hĺbky) sa strieda s 2 vdychmi (dĺžka vdychu cca 1 sekunda, objem normálneho dýchania). Pauzy medzi kompresiami a vdychmi majú byť minimálne.

Nemocničná starostlivosť je nutná v prípade neúspešnosti liečby. Je potrebné zabezpečiť rýchly prevoz pacienta v sprievode lekára na oddelenie ARO alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Aj v prípade úspešného zvládnutia šokového stavu je nutná 24-hodinová hospitalizácia s cieľom observácie pacienta na lôžkovom oddelení. (8, 9, 10, 11, 12).

Prevencia

Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcim alergénom alebo spúšťačom, čo však predpokladá, že vyvolávajúcu príčinu sa podarilo identifikovať. V takom prípade je potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho ochorenia a poučiť ho o nutnosti na maximálnu možnú mieru obmedziť a ideálne celkom vylúčiť kontakt s príslušným alergénom/spúšťačom. V praxi sa však pomerne ťažko predchádza kontaktu s určitými alergénmi (potravinové alergény, bodnutie hmyzom a pod.), prípadne zdroj alergénu nie je známy. Navyše treba rátať aj s možnosťou skrížených reakcií.

V takýchto prípadoch sa do popredia dostávajú iné liečebné postupy, v popredí ktorých stojí alergénová imunoterapia, ktorá predstavuje vysoko efektívny liečebno-profylaktický postup. Vitálnou indikáciou na takýto postup je anafylaxia vyvolaná bodnutím blanokrídlym hmyzom. Pri ponámahovej postprandiálnej anafylaxii (FDEIA) sa pacient musí vyhýbať fyzickej námahe niekoľko hodín po jedle (4 – 6 hodín). V prípade stanovenia kauzálneho potravinového alergénu je účinnejšou prevenciou vynechanie stravy obsahujúcej alergén pred záťažou (13). V rámci preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať betablokátory a inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Betablokátory ako látky inhibujúce beta-adrenergné receptory zvyšujú pohotovosť bazofilov a mastocytov k degranulácii a obmedzujú účinok protišokovej terapie β-mimetikami. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu bránia odbúravaniu bradykinínu, ako aj kompenzačnej mobilizácii angiotenzínu II počas anafylaxie.

V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových diagnostických a terapeutických výkonoch (podanie jódových kontrastných látok, lokálnych alebo celkových anestetík) s podozrením na možný vznik anafylaxie je vhodná premedikácia. Existuje viacero protokolov, ako postupovať v takýchto situáciách. Väčšina protokolov obsahuje premedikáciu kortikosteroidmi a antihistaminikami, prípadne postupné zvyšovanie rizikovej medikácie v priebehu niekoľkých hodín až dní, tzv. rýchla desenzibilizácia (nezamieňať s alergénovou imunoterapiou). Desenzibilizácia umožňuje navodiť stav dočasnej klinickej neschopnosti odpovedať na liekové antigény. Dodnes nie sú známe celulárne ani molekulárne mechanizmy inhibície (14).

Pacienti s vysokým rizikom opakovanej anafylaxie by mali byť vybavení balíčkom prvej pomoci (pohotovostným balíčkom). Balíček by mal obsahovať adrenalínový autoinjektor (Jext, EpiPen), druhogeneračné antihistaminikum (levocetirizin, desloratadin – 2 tbl.), kortikosteroid (prednizón 2 tbl. á 20 mg, spolu 40 mg) a rýchlo účinkujúce inhalačné beta-sympatomimetikum (salbutamol). Tablety možno pre rýchlejší účinok rozhrýzť a prehltnúť.

Adrenalínový autoinjektor je pružinové, tlakom aktivované pero, ktoré obsahuje jednu dávku adrenalínu. Pre dospelých je to Jext 300 μg alebo EpiPen 0,3 mg, pre deti do 30 kg Jext 150 μg, EpiPen 0,15 mg. Pri váhe pacienta nad 90 kg by mal pohotovostný balíček obsahovať perá dve. Aplikácia je jednoduchá. O spôsobe použitia autoinjektora je pacient poučený lekárom (k dispozícii sú nácvikové perá) a toto poučenie by malo byť vykonávané opakovane. Pacient nosí pri sebe kartičku s návodom aplikácie a doklad alergika s jasným vyznačením alergie.

Až u 16 % pacientov je na zvládnutie situácie do príchodu lekárskej pomoci nevyhnutná aplikácia dvoch autoinjektorov (druhé pero sa aplikuje s odstupom 10 – 15 minút). Vzhľadom na to sa v súčasnosti odporúča vybavenie pohotovostného balíčka dvomi perami u tých pacientov, ktorí už prekonali anafylaktickú reakciu ťažkého stupňa, majú komorbidity, ako je astma, prípadne sa u nich dokázal výskyt špecifických IgE protilátok proti rizikovým molekulám alergénov, vyšetrených komponentovou diagnostikou.

Každý klinický alergén môže mať niekoľko konkrétnych molekúl, proti ktorým sa môžu tvoriť špecifické IgE protilátky. Označenie jednotlivých molekúl vychádza z taxonomickej príslušnosti zdroja, respektíve z binominálneho názvoslovia používaného pri rastlinách a živočíchoch a arabského čísla. Napríklad pri arašidoch (podzemnici olejnej) sú alergény označované ako Ara h z latinského názvu Arachis hypogaea. V našich oblastiach najčastejšie sa vyskytujúca precitlivenosť na Ara h8 je zodpovedná za orálny alergický syndróm. Pri dôkaze špecifických IgE protilátok proti molekulám Ara h1 (zásobný proteín vicilínovej skupiny), Ara h2 (termostabilný konglycínový zásobný proteín, silný anafylaktogén) a Ara h3 (glycinín) hrozí naopak vysoké riziko závažných anafylaktických reakcií.

ZÁVER

Anafylaktická reakcia je stav, ktorý sa môže končiť letálne. Riziko úmrtia je tým väčšie, čím rýchlejšie sa reakcia po kontakte so spúšťačom rozvinie. Rýchlosť a kvalita poskytnutej liečby čiastočne toto riziko limitujú (9). Rozhodujúcim faktorom je včasná aplikácia adrenalínu ako lieku prvej voľby. Adrenalínové autoinjektory, ktoré predstavujú rýchlu a jednoduchú možnosť aplikácie adrenalínu, by sa tak mali stať súčasťou vybavenia pohotovostných skriniek každého ambulantného lekára.

Literatúra

1.          Hrubiško M a kol. Alergológia. Martin, Osveta 2003, 518s.

2.          Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton: Allergy: Principles and practice. Mosby 1998, 1079-1092.

3.          Panesar SS, Nwaru BI, Hickstein L et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: protocol for a systemic review. Clin Transl Allergy 2013; 3:9.

4.          Bonnadona P, Zannoti R, Müller U. Mastocytosis and hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 7:61-67.

5.          Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:687-688.

6.          Sampson HA, Munoz-Furlong AI, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectiosus Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-397.

7.          Potter PC. Clinical indications and interpretations of the CAST. Curr All Clin Immunol 2006; 1:14-17.

8.          Češka R, Dítě P, Štulc V a kol. Interna. Praha, Triton 2010, 855s.

9.          Vít P. Anafylaktická reakce. Doporučené postupy pro praktické lékaře, http://www.csaki.cz/dokumenty/anafylaxe pdf.

10.        Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. http//www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf.

11.        Muraro A, Roberts G, Clark A et al; for theEACCI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: a position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62:857-871.

12.        Perino A, Galimberti M, Bilo` MB et al; AAITO Committee for „Use of Adrenaline in Allergy Guide lines“. Use of Adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008; 40:35-52.

13.        Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise – induced anaphylaxis (EIA).Clin Rev Allergy Immunol 1999; 4:413-424.

14.        Castellsa M et al. Desensitization for drug allergy. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:476-481.

15.        Schwirtz A, Harald S. Are adrenaline autoinjectors fit for purpose? A pilot study of the mechanical and injection performance characteristics of a cartridge- versus a syringe-based autoinjector. J Asthma Allergy 2010; 3:159-167.

16.        Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-873.

17.        Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle length aequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009; 124:65-70.

18.        Valenta R, Twaroch T, Swoboda I. Component-resolved diagnosis to optimize allergen-specific immunotherapy in the Mediterranean area. J Invesig Allergol Clin Immunol 2007; 17 suppl 1:36-40.

19.        Chirumbolo S, Torre MJ. Basophil activation test (BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media. Allergy 2013; 68:1627-1629.

 

Kontaktná adresa

MUDr. Jana Nemšovská

Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

nemsovska.jana@gmail.comÚvod

Anafylaktická reakcia (anafylaxia) je akútna, poten-ciálne fatálna, multiorgánová alebo multisystémová alergická reakcia, ktorá je mediovaná IgE protilátkami. Vzniká na podklade I. typu imunopatologickej reakcie podľa Coombsa a Gella. Najťažšou formou anafylaktickej reakcie je anafylaktický šok. Reakcie vyvolané neimunologickými mechanizmami, prípadne mediované iným typom protilátok (napr. protilátkami triedy IgG), anafylatoxínmi, imunokomplexami a pod. sa označujú ako reakcie anafylaktoidné. Klinicky môžu mať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie identický priebeh a ich terapia je rovnaká. Oba typy reakcií prebiehajú po rovnakej efektorovej dráhe, ale rozdielny je spôsob aktivácie mastocytov a bazofilov (1, 2).

Epidemiológia

Presná frekvencia výskytu anafylaktických reakcií v populácii nie je známa. Podľa veľkej retrospektívnej štúdie realizovanej Panesarom et al. z roku 2013 sa incidencia anafylaxie v Európe pohybuje okolo 1,5 – 7,9 % na 100 000 obyvateľov za rok. Asi 0,3 % európskej populácie prekoná anafylaktickú reakciu aspoň jedenkrát za život. Anafylaxia sa ako príčina úmrtia v tejto štúdii udáva v menej ako 0,0001 % (3). Rozdiely medzi pohlaviami a rasové rozdiely sa doteraz nezistili. Za rizikový faktor anafylaxie sa považuje zvýšená bazálna koncentrácia tryptázy v sére. Riziko stúpa už s mierne zvýšenými hodnotami (nad 11,4 μg/l), nemusí ísť o systémovú mastocytózu (hodnoty nad 20 μg/l), hoci často práve anafylaktické reakcie bývajú prvým indikačným markerom upozorňujúcim na toto ochorenie (4, 5).

Etiopatogenéza

Anafylaktické (IgE mediované) reakcie bývajú najčastejšie vyvolané liekmi, potravinami, hmyzím jedom, diagnostickými a terapeutickými alergénovými extraktmi (používanými pri in vivo testovaní a alergénovej imonoterapii) a latexom. Z liekov sú najčastejšou príčinou NSA (nesteroidné antireumatiká) a antibiotiká (hlavne β-laktámové). Z potravín sú to najmä mlieko a vajíčka u detí, orechy, oriešky, ryby a iné plody mora u dospelých. Niekedy býva kofaktorom psychická a fyzická záťaž, prípadne súčasné požitie alkoholu. Tieto látky pravdepodobne urýchľujú vstup alergénu do cirkulácie (8).

Reakcia je sprostredkovaná masívnym uvoľnením mediátorov z mastocytov a bazofilov v efektorovej fáze alergickej reakcie, ktorej predchádza fáza senzibilizácie. Imunologickým mechanizmom je interakcia medzi špecifickými protilátkami triedy IgE a spúšťačom (alergénom). IgE protilátky sú na membráne mastocytov a bazofilov naviazané svojím Fc- -fragmentom a po premostení dvoch IgE molekúl alergénom vznikajú zmeny v membráne a cytoplazme buniek, ktoré majú za následok uvoľnenie primárnych, v granulách uložených mediátorov (histamín, tryptáza, heparín, chymáza a ďalšie) a novosyntézu sekundárnych mediátorov z membránových lipidov (deriváty kyseliny arachidónovej).

Anafylaktoidné reakcie vznikajú mechanizmami nezávislými od IgE protilátok. Môžu byť mediované anafylatoxínmi, ktoré vznikajú aktiváciou komplementu a koagulačného systému. Vznik imunokomplexov môže indukovať podanie transfúzie, séra, intravenóznych imunoglobulínov.

Za priamu degranuláciu mastocytov a bazofilov sú zodpovedné tzv. histaminoliberátory. Najčastejšie sú to lieky a hypertonické roztoky ako opiáty, myo-relaxanciá, jódové kontrastné látky a pod.

Anafylaktoidnú reakciu môžu vyprovokovať aj potraviny s vysokým obsahom histamínu, alebo látky uvoľňujúce histamín (konzervačné a antioxidačné látky). Podobné prejavy vznikajú pri tzv. histamínovej intolerancii, keď je u pacienta znížená hladina alebo funkčná aktivita diaminooxidázy (DAO), enzýmu, ktorý sa podieľa na degradácii histamínu.

Pri anafylaxii indukovanej fyzickou námahou (EIA; Exercise Induced Anaphylaxis) sa symptómy u toho istého jedinca nedajú vyvolať vždy tou istou intenzitou a formou záťaže. Predpokladá sa aj spoluúčasť iných faktorov (konzumácia určitých potravín, užitie NSA). EIA závislá od jedla (FDEIA; Food Dependent Exercise Induced Anaphylaxis) sa vyskytuje pri aerób-nej záťaži po najedení. Najčastejšou provokujúcou činnosťou býva beh v kombinácii s konzumáciou potravín, ako sú obilniny, orechy, koreniny. Postihnutí jedinci pritom netrpia na bežné prejavy potravinovej precitlivenosti.

Nesteroidné antireumatiká (NSA) vrátane kyseliny acetylosalicylovej môžu spôsobovať okrem reakcií IgE mediovaných aj reakcie anafylaktoidné, a to prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX) s následne zvýšenou tvorbou leukotriénov.

Patogenéza idiopatickej anafylaxie nie je doteraz objasnená. Uvažuje sa o autoimunitnej aktivácii mastocytov autológnymi protilátkami, o nekontrolovanom uvoľňovaní mediátorov, o nekontrolovanej aktivácii lymfocytov a periférnych mononukleárov alebo o poruche regulácie faktorov uvoľňujúcich a inhibujúcich histamín (1).

Klinický obraz

Klinický obraz anafylaktickej reakcie závisí od typu alergénu, spôsobu a miesta jeho vstupu do organizmu a od stupňa senzibilizácie pacienta. Väčšinou sa klinické prejavy vyvíjajú 5 – 30 minút po kontakte so spúšťačom, ale môžu sa prejaviť aj v priebehu niekoľkých hodín (často pri acetylosalicylovej kyseline). Riziko reakcie je tým väčšie, čím rýchlejšie sa po kontakte s alergénom reakcia rozvinie. Bývajú postihnuté viaceré orgánové systémy, a to v rôznej kombinácii. Koža a sliznice (pruritus, erytém, exantém, urtiky, edém), respiračný systém (rhinitis, dyspnoe, stridor, kašeľ, astmatický záchvat), gastrointestinálny systém (bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačky), kardiovaskulárny systém (opresie na hrudníku, bledosť, cyanóza, studený pot, hypotenzia, tachykardia, arytmia), urogenitálny systém (renálna kolika, spazmy maternice, spazmy močového mechúra), nervový systém (strach, nepokoj, zmätenosť, bolesti hlavy, porucha vedomia), očné príznaky (konjunktivitída).

Diagnostika

Diagnostika anafylaxie v akútnej fáze býva zvyčajne bezproblémová. Niekedy je diferenciálne diagnosticky potrebné vylúčiť synkopu z iných príčin, hypoglykémiu, infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, hereditárny angioedém, prípadne úzkostnú reakciu. V sporných prípadoch môže pomôcť stanovenie hladiny sérovej tryptázy. Tryptáza je jednou z najvýznamnejších proteáz mastocytov a do krvného obehu sa uvoľňuje po ich aktivácii. Na rozdiel od histamínu je však uvoľňovaná a odbúravaná pomalšie, preto je považovaná za vhodný marker anafylatickej reakcie. Najvyššiu koncentráciu dosahuje 15 – 120 min. po alergickej reakcii, k východiskovým hodnotám sa vracia po 12 – 24 h. Prvý odber je vhodné realizovať 15 min. – 2 h od rozvoja reakcie, druhý odber za 12 – 24 h.

Sampson et al. (2006) vypracovali tzv. klinické kritériá na stanovenie diagnózy anafylaxie.

Na stanovenie diagnózy musí byť splnené jedno z nasledujúcich troch kritérií:

1.   Akútny začiatok ťažkostí (minúty až hodiny) spolu s kožnými a/alebo slizničnými prejavmi (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

      A: sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, broncho-spazmus, redukované PEF [Peak expiratory flow – vrcholový expiračný pretok vzduchu])

      ALEBO: znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

2.   Dva alebo viac z nasledujúcich symptómov vzniknutých po expozícii pre pacienta známym alergénom:

a)   ťažká alergická reakcia v anamnéze

b)   kožné a/alebo slizničné prejavy (urtikária, generalizovaný pruritus/erytém, edém/pruritus pier, jazyka, uvuly)

c)   sťažené dýchanie (dyspnoe, stridor, bronchospazmus, redukované PEF)

d)   znížený TK a/alebo asociované symptómy (hypotonia, synkopa)

e)   pri podozrení na potravinovú alergiu: gastrointestinálne symptómy (kŕčovité bolesti brucha, vomitus)

3.   Hypotenzia po expozícii pre pacienta známym alergénom (minúty až hodiny)

      dospelí: systolický TK < 100 mm Hg alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty

      deti: nízky systolický TK (vekovo špecifický: systolický TK < 70 mm Hg u detí vo veku 1 mesiac – 1 rok, < 70 mm Hg + [2 x vek] u detí vo veku 1 – 10 rokov, < 90 mm Hg u detí vo veku 11 – 17 rokov) alebo zníženie systolického TK o 30 % od jeho bazálnej hodnoty (6).

Diagnostika vyvolávajúcej príčiny sa realizuje po zvládnutí akútneho stavu, s odstupom 6 týždňov po reakcii. Na prvom mieste je vždy dôkladná anamnéza. V ďalšom diagnostickom postupe sú to in vivo testy (eliminačné, epikutánne, prick, intrakutánne, expozičné) a in vitro testy. Z in vitro metodík sa najčastejšie využíva stanovenie hladiny špecifických IgE protilátok proti jednotlivým alergénom. Komponentová diagnostika deteguje špecifické IgE protilátky proti jednotlivým molekulám alergénu, má tak vyššiu špecificitu ako vyšetrenie špecifických IgE protilátok proti klinickým alergénom (extraktom). Test aktivácie bazofilov je alternatívnou metódou pre diagnostiku IgE sprostredkovanej alergickej reakcie. Za pomoci prietokovej cytometrie sa deteguje množstvo bazofilov aktivovaných príslušným alergénom, čo sa prejaví expresiou aktivačného znaku (CD 63) na povrchu týchto buniek.

V budúcnosti by malo pri diagnostike vyvolávateľa pomôcť stanovenie hladiny uvoľnených mediátorov testom CAST-ELISA (Cellular Allergy Stimulation Test). Z ďalších metodík je to lymfocyto-transformačný test a novší test aktivácie lymfocytov (expresia aktivačného znaku CD 69) s využitím prietokovej cytometrie. Pri podozrení na histamínovú intoleranciu sa vyšetruje hladina a funkcia diaminooxidázy (7, 18, 19).

Liečba

Terapia anafylaxie sa skladá z predlekárskej prvej pomoci, lekárskej ambulantnej starostlivosti a nemocničnej starostlivosti. Postup pri akútnom ošetrení anafylaktickej a anafylaktoidnej reakcie je totožný.

Predlekárska prvá pomoc môže byť laická alebo zdravotnícka. V oboch prípadoch spočíva v udržiavaní vitálnych funkcií. Pacienta v šoku treba uložiť do Trendelenburgovej polohy, zakloniť mu hlavu, uvoľniť dýchacie cesty a brániť podchladeniu. V prípade parenterálneho vstupu alergénu spomaliť jeho vstrebávanie chladením miesta vpichu a podľa možnosti zaškrtiť (končatinu) nad miestom prieniku. Ak pacient v minulosti prekonal anafylaktickú reakciu a je vybavený pohotovostným balíčkom, použijú sa lieky podľa návodu. V prípade potreby treba začať kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa pravidiel prvej pomoci.

Lekársku ambulantnú starostlivosť predstavuje farmakoterapia, oxygenoterapia a udržanie vitálnych funkcií.

1.   Liekom prvej voľby je adrenalín (Adrenalin Léčiva amp), ktorý sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 0,2 – 0,5 mg (0,2 – 0,5 ml, v 1 ml je 1 mg adrenalínu). Túto dávku možno podľa stavu opakovať každých 10 – 15 minút, maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Adrenalín je vhodné podať, aj keď sa symptómy spočiatku nejavia ako život ohrozujúce. Ako prvá pomoc, vzhľadom na jednoduchú manipuláciu, môže byť použitý aj adrenalínový autoinjektor (Jext 300 μg, EpiPen 0,3 mg). Adrenalín má vazokonstrikčné, bronchodilatačné a pozitívne inotropné účinky. Pri parenterálnom vstupe alergénu do organizmu možno adrenalín aplikovať aj do okolia prieniku. Deťom sa podáva 0,1 mg na 10 kg váhy. Ak pacient nereaguje na opakované subkutánne, prípadne intramuskulárne podanie, možno adrenalín aplikovať intravenózne v riedení 1 : 100 000 = 5 ml adrenalínu/500 ml fyziologického roztoku rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. Rýchlosť možno podľa potreby zvýšiť na 40 – 200 kvapiek za minútu. Pri intravenóznom podaní je nevyhnutné monitorovanie srdcovej funkcie. Intravenózny bolus adrenalínu nesmie byť podaný pacientovi, ktorý je v bezvedomí. Jeho podanie zvyšuje riziko arytmie a kardiálnej ischémie.

2.   Veľmi dôležitá je kanylácia periférnej žily. Pri zlyhávaní obehu, za kontroly krvného tlaku, je potrebné doplnenie cirkulujúceho objemu. Najčastejšie sa podávajú kryštaloidy (fyziologický roztok) v dávke 20 – 30 ml/kg za prvú hodinu.

3.   Antihistaminiká by v prípade systémovej anafylaxie mali byť podané intramuskulárne, alebo lepšie intravenózne. Najčastejšie sa aplikuje bisulepín (Dithiaden) v dávke 1 mg (= 2 ml), do maximálnej dennej dávky 8 mg. U detí v jednotlivej dávke 0,5 mg do maximálnej dennej dávky 3 mg u detí do 6 rokov a do maximálnej dennej dávky 6 mg u detí starších.

4.   Napriek tomu, že kortikosteroidy majú význam v liečbe neskorej fázy reakcie, odporúča sa ich skoré intravenózne podanie. Hydrokortizón (Hydrocortison) v dávke 200 – 300 mg, metylprenizolón (Solu-Medrol) v dávke 40 mg. Pri ťažkom šokovom stave sa podáva kontinuálna infúzia (hydrokortizón 50 – 150 mg/kg/24 h, metylprenizolón 500 – 2000 mg/24 h).

5.   Pri hypoxii a/alebo dušnosti je nutná inhalácia kyslíka.

6.   V prípade bronchiálnej obštrukcie aplikácia inhalačného beta-2-mimetika napr. salbutamolu (Ventolin), 4 vdychy opakovane 2- až 3-krát každých 10 – 20 minút, prípadne intravenózne podanie aminofylínu (Syntophyllin) v dávke 5mg/kg do maximálnej dennej dávky 20 – 25 mg/kg.

7.   Pri zlyhávaní vitálnych funkcií začatie kardiopulmonálnej resuscitácie. 30 kompresií hrudníka (frekvencia cca 100/minútu = takmer 2 stlačenia za sekundu, 4 – 5 cm do hĺbky) sa strieda s 2 vdychmi (dĺžka vdychu cca 1 sekunda, objem normálneho dýchania). Pauzy medzi kompresiami a vdychmi majú byť minimálne.

Nemocničná starostlivosť je nutná v prípade neúspešnosti liečby. Je potrebné zabezpečiť rýchly prevoz pacienta v sprievode lekára na oddelenie ARO alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Aj v prípade úspešného zvládnutia šokového stavu je nutná 24-hodinová hospitalizácia s cieľom observácie pacienta na lôžkovom oddelení. (8, 9, 10, 11, 12).

Prevencia

Základom prevencie anafylaktickej reakcie je eliminácia kontaktu s vyvolávajúcim alergénom alebo spúšťačom, čo však predpokladá, že vyvolávajúcu príčinu sa podarilo identifikovať. V takom prípade je potrebné pacientovi vysvetliť podstatu jeho ochorenia a poučiť ho o nutnosti na maximálnu možnú mieru obmedziť a ideálne celkom vylúčiť kontakt s príslušným alergénom/spúšťačom. V praxi sa však pomerne ťažko predchádza kontaktu s určitými alergénmi (potravinové alergény, bodnutie hmyzom a pod.), prípadne zdroj alergénu nie je známy. Navyše treba rátať aj s možnosťou skrížených reakcií.

V takýchto prípadoch sa do popredia dostávajú iné liečebné postupy, v popredí ktorých stojí alergénová imunoterapia, ktorá predstavuje vysoko efektívny liečebno-profylaktický postup. Vitálnou indikáciou na takýto postup je anafylaxia vyvolaná bodnutím blanokrídlym hmyzom. Pri ponámahovej postprandiálnej anafylaxii (FDEIA) sa pacient musí vyhýbať fyzickej námahe niekoľko hodín po jedle (4 – 6 hodín). V prípade stanovenia kauzálneho potravinového alergénu je účinnejšou prevenciou vynechanie stravy obsahujúcej alergén pred záťažou (13). V rámci preventívnych opatrení, v prípadoch, keď je to možné, je vhodné v liečbe vynechať betablokátory a inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Betablokátory ako látky inhibujúce beta-adrenergné receptory zvyšujú pohotovosť bazofilov a mastocytov k degranulácii a obmedzujú účinok protišokovej terapie β-mimetikami. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu bránia odbúravaniu bradykinínu, ako aj kompenzačnej mobilizácii angiotenzínu II počas anafylaxie.

V niektorých prípadoch je nevyhnutná dlhodobá preventívna terapia antihistaminikami, pri potravinovej alergii spolu s perorálnymi kromonmi. Pri rizikových diagnostických a terapeutických výkonoch (podanie jódových kontrastných látok, lokálnych alebo celkových anestetík) s podozrením na možný vznik anafylaxie je vhodná premedikácia. Existuje viacero protokolov, ako postupovať v takýchto situáciách. Väčšina protokolov obsahuje premedikáciu kortikosteroidmi a antihistaminikami, prípadne postupné zvyšovanie rizikovej medikácie v priebehu niekoľkých hodín až dní, tzv. rýchla desenzibilizácia (nezamieňať s alergénovou imunoterapiou). Desenzibilizácia umožňuje navodiť stav dočasnej klinickej neschopnosti odpovedať na liekové antigény. Dodnes nie sú známe celulárne ani molekulárne mechanizmy inhibície (14).

Pacienti s vysokým rizikom opakovanej anafylaxie by mali byť vybavení balíčkom prvej pomoci (pohotovostným balíčkom). Balíček by mal obsahovať adrenalínový autoinjektor (Jext, EpiPen), druhogeneračné antihistaminikum (levocetirizin, desloratadin – 2 tbl.), kortikosteroid (prednizón 2 tbl. á 20 mg, spolu 40 mg) a rýchlo účinkujúce inhalačné beta-sympatomimetikum (salbutamol). Tablety možno pre rýchlejší účinok rozhrýzť a prehltnúť.

Adrenalínový autoinjektor je pružinové, tlakom aktivované pero, ktoré obsahuje jednu dávku adrenalínu. Pre dospelých je to Jext 300 μg alebo EpiPen 0,3 mg, pre deti do 30 kg Jext 150 μg, EpiPen 0,15 mg. Pri váhe pacienta nad 90 kg by mal pohotovostný balíček obsahovať perá dve. Aplikácia je jednoduchá. O spôsobe použitia autoinjektora je pacient poučený lekárom (k dispozícii sú nácvikové perá) a toto poučenie by malo byť vykonávané opakovane. Pacient nosí pri sebe kartičku s návodom aplikácie a doklad alergika s jasným vyznačením alergie.

Až u 16 % pacientov je na zvládnutie situácie do príchodu lekárskej pomoci nevyhnutná aplikácia dvoch autoinjektorov (druhé pero sa aplikuje s odstupom 10 – 15 minút). Vzhľadom na to sa v súčasnosti odporúča vybavenie pohotovostného balíčka dvomi perami u tých pacientov, ktorí už prekonali anafylaktickú reakciu ťažkého stupňa, majú komorbidity, ako je astma, prípadne sa u nich dokázal výskyt špecifických IgE protilátok proti rizikovým molekulám alergénov, vyšetrených komponentovou diagnostikou.

Každý klinický alergén môže mať niekoľko konkrétnych molekúl, proti ktorým sa môžu tvoriť špecifické IgE protilátky. Označenie jednotlivých molekúl vychádza z taxonomickej príslušnosti zdroja, respektíve z binominálneho názvoslovia používaného pri rastlinách a živočíchoch a arabského čísla. Napríklad pri arašidoch (podzemnici olejnej) sú alergény označované ako Ara h z latinského názvu Arachis hypogaea. V našich oblastiach najčastejšie sa vyskytujúca precitlivenosť na Ara h8 je zodpovedná za orálny alergický syndróm. Pri dôkaze špecifických IgE protilátok proti molekulám Ara h1 (zásobný proteín vicilínovej skupiny), Ara h2 (termostabilný konglycínový zásobný proteín, silný anafylaktogén) a Ara h3 (glycinín) hrozí naopak vysoké riziko závažných anafylaktických reakcií.

ZÁVER

Anafylaktická reakcia je stav, ktorý sa môže končiť letálne. Riziko úmrtia je tým väčšie, čím rýchlejšie sa reakcia po kontakte so spúšťačom rozvinie. Rýchlosť a kvalita poskytnutej liečby čiastočne toto riziko limitujú (9). Rozhodujúcim faktorom je včasná aplikácia adrenalínu ako lieku prvej voľby. Adrenalínové autoinjektory, ktoré predstavujú rýchlu a jednoduchú možnosť aplikácie adrenalínu, by sa tak mali stať súčasťou vybavenia pohotovostných skriniek každého ambulantného lekára.

Literatúra

1.          Hrubiško M a kol. Alergológia. Martin, Osveta 2003, 518s.

2.          Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton: Allergy: Principles and practice. Mosby 1998, 1079-1092.

3.          Panesar SS, Nwaru BI, Hickstein L et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: protocol for a systemic review. Clin Transl Allergy 2013; 3:9.

4.          Bonnadona P, Zannoti R, Müller U. Mastocytosis and hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 7:61-67.

5.          Metcalfe DD, Schwartz LB. Assessing anaphylactic risk? Consider mast cell clonality. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:687-688.

6.          Sampson HA, Munoz-Furlong AI, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectiosus Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-397.

7.          Potter PC. Clinical indications and interpretations of the CAST. Curr All Clin Immunol 2006; 1:14-17.

8.          Češka R, Dítě P, Štulc V a kol. Interna. Praha, Triton 2010, 855s.

9.          Vít P. Anafylaktická reakce. Doporučené postupy pro praktické lékaře, http://www.csaki.cz/dokumenty/anafylaxe pdf.

10.        Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. http//www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf.

11.        Muraro A, Roberts G, Clark A et al; for theEACCI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: a position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62:857-871.

12.        Perino A, Galimberti M, Bilo` MB et al; AAITO Committee for „Use of Adrenaline in Allergy Guide lines“. Use of Adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008; 40:35-52.

13.        Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise – induced anaphylaxis (EIA).Clin Rev Allergy Immunol 1999; 4:413-424.

14.        Castellsa M et al. Desensitization for drug allergy. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:476-481.

15.        Schwirtz A, Harald S. Are adrenaline autoinjectors fit for purpose? A pilot study of the mechanical and injection performance characteristics of a cartridge- versus a syringe-based autoinjector. J Asthma Allergy 2010; 3:159-167.

16.        Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-873.

17.        Stecher D, Bulloch B, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle length aequate for delivery of epinephrine intramuscularly? Pediatrics 2009; 124:65-70.

18.        Valenta R, Twaroch T, Swoboda I. Component-resolved diagnosis to optimize allergen-specific immunotherapy in the Mediterranean area. J Invesig Allergol Clin Immunol 2007; 17 suppl 1:36-40.

19.        Chirumbolo S, Torre MJ. Basophil activation test (BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media. Allergy 2013; 68:1627-1629.

 

Kontaktná adresa

MUDr. Jana Nemšovská

Dermatovenerologická klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

nemsovska.jana@gmail.com

 

Pátranie po prameni nákazy Microsporum canis 

Searching for source of Microsporum canis infection 

Novomeská, A., Šimaljaková, M.

Oddelenie lekárskej mykológie LFUK, Dermatovenerologická klinika, Univerzitná nemocnica Bratislava

 

Súhrn

Microsporum canis je mikroskopická vláknitá huba vyvolávajúca dermatomykózu. Štúdia opisuje prípad 33-ročnej pacientky s klinickým obrazom tinea corporis. Fluorescenčné, mikroskopické a kultivačné vyšetrenie vzoriek potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola 3 týždne pred objavením kožných prejavov na návšteve u príbuznej, ktorá chová mačky. Podobné kožné prejavy mala aj príbuzná, jej dcéra a jej 2 vnúčatá. Fluorescenčným, mikroskopickým a kultivačným vyšetrením bol u nich diagnostikovaný M. canis. Hľadali sme prameň infekcie.

Kľúčové slová: mykotická infekcia, Microsporum canis, mačka, mykologické vyšetrenie

 

Summary

Microsporum canis is microscopic filamentous fungus that cause dermatophytoses. In our case report we present case of 33 years old woman with tinea corporis. Fluorescent, microscopic and culture examination confirms  infection of M. canis. Patient was three weeks before cutaneous manifestation appeared on visit of her relative. She was breeder of cats. She, her daughter and her two grandchildren has very same cutaneous problems as woman. M.canis was identified as causative agent by microscopic and culture examination. We were searching for source of infection.

Key words: mycotic infection, Microsporum canis, cat, mycologic examination

Úvod

Microsporum canis patrí do skupiny dermatofytov. Je to skupina mikroskopických vláknitých húb, ktoré pre svoju existenciu potrebujú keratín a kyslík. V procese  fylogenézy sa vytvorili druhy schopné parazitovať na keratíne ľudí, zvierat alebo pôdy (1). Sú schopné invadovať a množiť sa v keratínových tkanivách, ako sú koža, nechty a vlasy. Zoofilné dermatofyty svojou afinitou k zvieraciemu a ľudskému keratínu a prispôsobením sa výlučne parazitárnemu spôsobu života podmieňujú infekcie u zvierat s následným prenosom na ľudí (2). M. canis je typickým zoofilným druhom v našich geografických šírkach a je najčastejším vyvolávateľom dermatofytóz u mačiek a psov. U človeka je častou zoonózou prenášanou z domácich zvierat  (3, 4, 5). Niektoré zoofilné dermatofyty sú úzko špecializované na jediný druh hostiteľa (Trichophyton verrucosum – dobytok, T. mentagrophytes var. erinacei – ježkovia), iné majú hostiteľské spektrum širšie (M. canis – mačky, psi, kone, T. mentagrophytes – celý rad domácich a divokých zvierat). Na človeka sa prenášajú ako antropozoonóza (6). Infekcia postihuje kožu, vlasy a nechty a šíri sa priamym kontaktom s prameňom nákazy alebo nepriamym kontaktom prostredníctvom kontaminovaných  predmetov (7). V rokoch 1994 – 1999 od 25 762 vyšetrovaných osôb s podozrením na dermatofytózu izolovali 8 237 dermatofytov. M. canis malo 0,81 % zastúpenie a stalo sa tak 6. najčastejším vyvolávateľom dermatomykózy (1).

Kazuistika: Štúdia prezentuje prípad 33-ročnej pacientky, ktorá prišla na vyšetrenie do kožnej ambulancie Dermatovenerologickej kliniky LFUK v Bratislave. S podozrením na tinea corporis (obr. 1, 2) bola odoslaná na rutinné mykologické vyšetrenie. Vyšetrenie Woodovou lampou aj mikroskopické a kultivačné vyšetrenie kožných šupín potvrdilo infekciu M. canis. Pacientka bola tri týždne pred objavením počiatočných kožných prejavov na návšteve u príbuznej v rodinnom dome v Ružomberku. Uviedla, že jej príbuzná, 60-ročná dôchodkyňa, chová päť mačiek a jedného psa. Podobné kožné prejavy mala aj ona. Príbuznú sme kontaktovali. Spresnila, že okrem nej ochoreli aj jej 8-ročná vnučka, 4-ročný vnuk a jej dcéra. Obe vnúčatá boli v tom čase v starostlivosti kožných lekárov v Ružomberku. 30-ročná matka detí mala priebeh ochorenia najmiernejší, kožnú ambulanciu nenavštívila, liečila sa sama antimykotickými externami. Klinický obraz ochorenia detí (obr. 3, 4) a príbuznej (obr. 5) bol rovnaký ako u pacientky z Bratislavy – červené, ostro ohraničené okrúhle ložiská s ošupujúcim sa povrchom s vyvýšeným živočerveným lemom a s poklesnutým stredom bez infiltrácie. Ložiská boli u dospelých na stehnách, kde im mačky sedeli. U detí boli lokalizované najmä na tvári, krku a na hrudníku, na miestach, kde mačky prišli do styku s kožou. Keďže sme zaznamenali blízky kontakt všetkých osôb s väčším počtom mačiek a so psom, bolo všetkým osobám aj zvieratám urobené mykologické vyšetrenie. Zvieratá na rozdiel od ľudí nevykazovali na prvý pohľad žiadne príznaky ochorenia. Odobratý materiál  bol vyšetrený v mykologickom laboratóriu LFUK v Bratislave.

Cieľ: Identifikovať prameň nákazy a tak zabrániť jej ďalšiemu šíreniu medzi ľuďmi aj medzi zvieratami.  

Materiál a metódy: Osoby aj zvieratá boli vyšetrené Woodovou lampou. Odobratým materiálom bola vyčesaná srsť zvierat a kožné šupiny a vlasy ľudí. Celkovo bolo vyšetrených 34 vzoriek. 19 vzoriek od piatich zvierat (tab. 2), 9 vzoriek z prostredia (tab. 3), 6 vzoriek od štyroch osôb (tab. 4). Kožné šupiny, vlasy a srsť  boli pred mikroskopickým vyšetrením macerované v 10 % KOH. Biologický materiál bol po 14-dňovej kultivácii na Sabouraudovom glukózovom agare mikro- a makroskopicky vyhodnotený. Na potvrdenie správnosti diagnózy bol realizovaný test na ryžovom agare (obr. 8), sledovali sme produkciu žltého pigmentu.

Výsledky: Pacientke z Bratislavy boli odobraté 3 vzorky z troch ložísk (tab. 1). Všetky boli mikroskopicky pozitívne na prítomnosť septovaných vlákien. Kultivácia na SGA dokázala pôvodcu M. canis vo všetkých troch vzorkách (obr. 6). Od osôb z Ružomberka sme izolovali M. canis v troch vzorkách zo šiestich (tab. 4). Dve vzorky boli šupiny od vnuka z kapilícia  a z dorza ruky (obr. 3), 1 vzorka z ložiska v kapilíciu vnučky (obr. 4). Biologický materiál odobratý z lôžok zvierat a z prostredia (tab. 3) nepotvrdil prítomnosť M. canis. Izolovali sme iba bežné mikromycéty vnútorného prostredia. Mikroskopické vyšetrenie všetkých 19 vzoriek odobratých od zvierat bolo negatívne. Kultiváciou sme však z 3 vzoriek od jednej mačky izolovali M. canis, zvyšok bol negatívny (tab. 2).

Diskusia: Na zvieratách môžu dermatofyty parazitovať bez zjavných klinických prejavov alebo iba vo forme „vypadanej“ srsti. Je to epidemiologicky závažná skutočnosť, ktorá umožňuje nepozorované šírenie infekcie medzi zvieratami a podcenenie nebezpečenstva prenosu na ľudí (8). Počas 15-ročnej štúdie Manciantiho et al. realizovanej v rokoch 1986 – 2000 v Taliansku bolo vyšetrených celkom 7 650 mačiek a 3 028 psov. Pozitívne vyšetrenie na dermatofyty bolo u 24,7 % mačiek a 18,7 % psov. M. canis bol dokázaný u 97 % pozitívnych mačiek a 83 % pozitívnych psov. Bolo zistené, že zvieratá do jedného roka života boli infikované častejšie (9). V našej kazuistike bolo prameňom nákazy dvojmesačné mača, bezpríznakový nosič, ktorého sa ujala dôchodkyňa. Stihlo nakaziť v priebehu mesiaca 5 ľudí, z toho dve deti navštevujúce školské a predškolské zariadenia. Z výsledku niektorých štúdií vyplýva, že M. canis je signifikantne častejšie izolovaný u žien a prevažuje aj u detí do 18 rokov. Takmer 50 % všetkých infekcií sa vyskytuje v jesenných mesiacoch. Mikrospória je častou importovanou nákazou, ktorú si ľudia nosia z dovoleniek. V jednej štúdii autori opisujú prípad 30-ročnej ženy, ktorá sa v Egypte infikovala od miestnej mačky. Ďalší bol prípad 62-ročnej ženy, ktorá sa infikovala v Thajsku, kde bola v kontakte s mláďaťom opice a tigra (10). V inej štúdii autori prezentujú prípad troch ľudí, ktorí sa infikovali na dovolenke v Chorvátsku od mláďaťa mačky domácej (11). Prípad 62-ročnej dôchodkyne bol neobvyklý. Aj napriek počiatočnému klinickému obrazu generalizovaného erythema exsudativum multiforme sa u nej, neskoršie aj u ostatných členov rodiny potvrdila infekcia M. canis  (12).  V našej kazuistike vďaka nasadenej včasnej liečbe antimykotikom (terbinafin) a vďaka vykonaným účinným dezinfekčným opatreniam (dezinfekcia prostredia ajatínom) nikto ďalší z okolia nakazený nebol. Neboli hlásené ďalšie prípady chorých  zvierat, lebo všetky zvieratá boli odovzdané do veterinárnej starostlivosti a určitý čas depistážované veterinárom.

Záver

Pri diagnostike a terapii zoonóznej dermatofytózy nestačí iba samotná liečba pacienta, nevyhnutný je aj celý rad ďalších protiepidemických opatrení. Je potrebné zaistenie a liečba chorého zvieraťa, dezinfekcia rezervoárov. Nutné je vyhľadať a liečiť aj ďalších eventuálne chorých ľudí. Klinická diagnóza suspektnej mykózy musí byť vždy doplnená mikroskopickým a následne kultivačným vyšetrením (identifikácia rodu a druhu dermatofyta). Liečba každej mykózy musí byť dostatočne dlhá, jej priebeh a úspešnosť majú byť kontrolované klinicky a mykologicky. V prevencii týchto ochorení a k zabráneniu šírenia v populácii napomáha dôsledné hlásenie vzniknutých prípadov a interdisciplinárna spolupráca všeobecných lekárov, dermatovenerológov, mykológov a veterinárov.

Literatúra

1.      Buchvald J., Šimaljaková M. The occurence of dermatophytes in Slovakia. Mycoses, 1995, 34, 3-4, 159-161.

2.      Bond R., Superficial veterinary mycoses. Clin Dermatol 2010, 28, 226- 236.

3.      Alteras, I., Feurman, E. J. , David, M., et  al. , The increasing role of Microsporum canis in the variety of dermatophytic manifestations reported from Izrael. Mycopathologia, 1986, 95 (2),  105- 107.

4.      Mancianti, F., Naedoni, S., Corazza, M., et  al. Environmental detection of Microsporum canis arthrospores in the households of infected cats and dogs. J Med Surg, 2003, 5, 105- 107.

5.      Maranti, S., Tselentis, Y., Survey of epidemiology of Microsporum canis infections in Crete, Greece over a 5- year  period. Int J Dermatol, 2000, 39, (1), 21-24.

6.      Fragner P., Hejtmánek M., Určování dermatofytů. Univerzita Palackého, Olo¬mouc 1990, 189.

7.      Buchvald J., Buchvald D. Dermatovenerológia  SAP 2002, 150.

8.      Brasch J., Bewährte und neue Verfahren zur Differenzierung von Dermatophyten. Hautarzt, 2004, 22 (3), 136-124.

9.      Mancianti, F., Nardoni, S., Cecchi, S., et al. Dermatophytes isolated from symptomatic dogs and cats in Tuscany , Italy during 15- year period. Mycopathologia, 2002, 156 (1), p. 13-18.

10.    Murárová Z., Kováčiková Curková A., Šimaljaková M. Mikrospória - suvenír cestovateľov. Derma Bratislava , 2010, 10 (2) , 9-11.  

11.    Rakúsová M., Švecová D., Prenos mykotickej infekcie z domácich zvierat na ľudí je stále aktuálny problém . Derma Bratislava , 2012, 12 (3), 6-9

12.    Trepešová P., Just R., Svobodová Z., et al., Neobvyklý případ infekce Microsporum canis. Čes- slov. Dermatol, 2006; 81 (1): 26- 29.

Kontaktná adresa

Mgr. Alexandra Novomeská

Oddelenie klinickej mykológie LFUK,

Dermatovenerologická klinika LFUK + UN

Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

novomeska.alexandra@gmail.com

 

Onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia, možnosti liečby

Onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, treatment possibilities

Poláková, K.

 

 

 

Abstrakt

Onychodystrofia sa stáva v poslednom období častým dôvodom konzultácie dermatológa. Vzhľad nechtových platničiek sa neraz prehliada a nevy-užíva sa ako diagnostické vodidlo, napriek tomu, že zmenené nechty sú prítomné u viacerých kožných či systémových ochorení. Azda najčastejšie sa vyskytujú krehké nechty, charakterizované zvýšenou fragilitou nechtovej platničky. Abnormality nechtov sa vyskytujú temer u 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môžu byť prvým prejavov ochorenia. V liečbe onychodystrofie je dôležitá eliminácia vyvolávajúcich príčin, všeobecné prístupy v starostlivosti o nechty, nakoniec samotná terapia.

Kľúčové slová: onychodystrofia, psoriatická onychodystrofia, vyvolávajúce príčiny, starostlivosť o nechty, liečba

 

Summary

Onychodystrophy becams common reason for consulting a dermatologist recently. Appearance of the nail plates is often neglect and is not used as a diagnostic tool, nevertheless that alterated nails are present in a number of cutaneous or systemic diseases. Perhaps the most common are the brittle nails , characterized by increased fragility of the nail plate. Nail abnormalities are found in almost 50 % of patients with skin psoriasis and may be the first manifestation of the disease.In the treatment of onychodystrophy is essential to eliminate inducing causes, general approaches in nail care, finally treatment itself.

Key words: onychodystrophy, psoriatic onychodystrophy, inducing causes, nail care, treatment

 

Úvod

Necht je špecifické keratínové kožné adnexum, rastúce približne 2 – 3 mm za mesiac. Kompletná náhrada nechta trvá 6 – 9 mesiacov, nechty na palcoch nôh sa nahradia až za 12 mesiacov. Ochorenia nechtov tvoria približne 10 % všetkých dermatologických ochorení. Rôzne zmeny či abnormality nechtov sú často výsledkom deficiencie výživných látok v organizme, ale neraz sú aj signálom kožných či systémových ochorení.

Keratín vlasového typu (tvrdý) tvorí 80 – 90 % nechtovej platničky, keratín epiteliálneho typu (mäkký) predstavuje 10 – 20 %. Síra predstavuje približne 10 % hmotnosti nechta (1). Disulfidové väzby cystínu v proteínoch matrix prispievajú najviac k tvrdosti nechta, účinkujú ako glej, ktorý drží keratínové vlákna spolu, čím získava nechtová platnička pevnosť v ťahu. Kalcium nie je zodpovedné za pevnosť nechtov (napriek obľúbenému presvedčeniu), predstavuje len 0,2 % hmotnosti nechta. Obsah lipidov je relatívne nízky, najmä v porovnaní s množstvom lipidov, ktoré sú v stratum corneum. V nechtovej platničke je to najmä glykolová a stearová kyselina, ich prítomnosť pravdepodobne vysvetľuje odolnosť nechtovej platničky voči vode. Obsah vody v nechte varíruje, normálny podiel je približne 18 %. Nechty sa stanú krehkými, ak obsah vody klesne pod 16 %, a sú mäkšie, ak je vyšší ako 25 % (2).

V zložení nechta sú dôležité aj minerály (magnézium, kremík, kalcium, železo, zinok, sodík, meď). Biotín (vitamín B7) podporuje rast vlasov, nechtov a pevnosť kostí. Kremík je jeden z najznámejších minerálov na podporu rastu a pevnosti nechtov.

Pri nedostatku železa (menej ako 10 ng/ml) sa často objavia krehké nechty, doplnenie železa je pre takéto poruchy prospešné (1). Odporúčanou kombináciou na podporu pevnosti nechtov, ale aj vlasov a zdravej pokožky je zinok so selénom. Oba minerály sú známe silným antioxidačným účinkom.

Onychodystrofia

Dystrofické nechty nie sú kozmeticky prijateľné, často obmedzujú každodenné činnosti, bývajú spojené s psychickou traumou.                Azda najčastejším dôvodom konzultácie dermatológa sú krehké nechty, ktoré výrazne vplývajú na život pacienta.

Krehké nechty sú charakterizované zvýšenou fragilitou nechtovej platničky, spôsobenej poškodením nechtovej matrix, alebo zmenami súdržnosti (kohézie) nechtovej platničky. Vyznačujú sa slabosťou, neelasticitou, odlupovaním, štiepením, mrvením a celkovou fragilitou, čo vyúsťuje do nepríjemného kozmetického vzhľadu nechtov, neraz obmedzujú schopnosť vykonávať určité povolanie, môžu mať významný psychosociálny vplyv na život jedinca. Môžu byť idiopatické, alebo sú zapríčinené faktormi, ktoré alterujú produkciu nechtovej platničky a/alebo ide o poškodenie existujúceho nechta, vtedy sú sekundárne.

Idiopatické krehké nechty sa môžu prezentovať pozdĺžnym ryhovaním, priečnym štiepením, horizontálnou lamelárnou separáciou, či fisúrami v distálnej časti nechtovej platničky. Často sú asociované s intrinsic alebo extrinsic (získaným) defektom v intercelulárnom cemente, ktorý je zodpovedný za adherenciu korneocytov nechta. Adhézia medzi bunkami je uľahčovaná lipidmi a zosieťovaním keratínových filament cez disulfidové väzby medzi zvyškami cysteínu. Krehké nechty sú charakterizované stratou organizácie a/ alebo zmenami v chemickom zložení: dehydratácia, či zmeny v koncentrácii lipidov. Faktory z prostredia a faktory v súvislosti s povolaním (excesívny kontakt s vodou, chemikáliami, rekurentná manikúra, opakovaná minitrauma distálnej časti nechtovej platničky) môžu narušiť bunkovú adhéziu a/alebo skladbu nechtovej platničky (1).

Dehydratácia nechtovej platničky o 15 % tiež vedie ku krehkým nechtom. Normálna nechtová platnička obsahuje 5 % lipidov, znížený obsah lipidov vedie k zníženej schopnosti zadržiavať vodu. Vekom sa znižuje cholesterol v nechtovej platničke, z čoho tiež rezultujú krehké nechty. Ženy vo veku nad 50 rokov sú náchylné na oslabovanie intercelulárnych keratinocytových premostení, a až 30 % starších žien má krehké nechty (3). Ďalšie primárne faktory sú genetická predispozícia a abnormality korneocytov v nechtovej matrix (4). Ak sú abnormality v nechtovej matrix reverzibilné, nechtová platnička sa môže vrátiť do normálneho stavu a flexibility.

Sekundárne krehké nechty sú vyvolané dermatologickými a/alebo systémovými ochoreniami, nutričnou deficienciou (vitamín A, E, H, zinok, selén, alebo anorexiou a bulímiou), po niektorých liekoch (antimetabolity, penicilamín, retinoidy, antiretrovírusové liečivá, železo) (5).

Ochorenia, ktoré poškodzujú nechtovú matrix, zahŕňajú psoriázu, lichen planus, lichen striatus, ložiskovú alopéciu, Morbus Darier, iné dermatitídy (ekzém).

Veľa systémových ochorení postihuje nechtovú matrix i lôžko, čo môže viesť k deformácii nechta. Na normálnu keratinizáciu a epidermálny rast vplýva oxygenácia a vaskularizácia nechtovej matrix. Cievne ochorenia: arterioskleróza, mikroangiopatia, Raynaudova choroba, polycythemia vera, dyserytropoetická anémia, chronické infekcie môžu rezultovať do tenkej nechtovej platničky.

Patologické zmeny typu krehkých nechtov sú asociované s viacerými endokrinologickými a metabolickými chorobami: hyper- a hypotyreoidizmus, hypopituitarizmus, kachexia,dna, osteoporóza, diabetes, malnutrícia, osteomalácia, akromegália. Predchádzajúce ožarovanie, expozícia arzénu môžu tiež vyústiť do abnormálnej keratinizácie. Poškodenie nechtov je možné aj pri chronických infekciách (pľúcna tuberkulóza, empyém), či bronchiektáziách, sarkoidóze, systémovej amyloidóze, u tehotných (1).

Hapalonychia, alebo mäkké nechty sú časté u ženského pohlavia vo vyššom veku, pri ekzéme, aj pri systémových ochoreniach (hypochrómna anémia, reumatoidná artritída), pri otrave arzénom, deficite vitamínov A, B6, C a D, pri nízkych hladinách sérového kalcia.

Beauove ryhy sú definované ako priečne ryhy alebo priehlbiny nechtovej platničky, vznikajú pri akútnych ochoreniach. Sú častým nálezom v klinickej praxi, ale sú najmenej špecifické. Domnievame sa, že akútne ochorenia sú príčinou dočasného zastavenia nechtovej matrix. Šírka brázdy je indikátorom trvania ochorenia.

Onychomadesis – kompletná onycholýza sa začína z proximálneho konca, nechtová platnička sa separuje od nechtovej matrix a nechtového lôžka, označuje sa aj ako zvliekanie nechta. Najčastejšie sú na príčine neurovaskulárne zmeny, hypokalcémia s arteriolárnym spazmom, podobne môže vyzerať aj otrava arzénom.

Onychorrhexis alebo senilný necht je charakteristický pozdĺžnym ryhovaním, proces je často dedičný, býva korelácia s reumatoidnou artritídou, nerovnováhou minerálov (anémia z nedostatku železa, deficit zinku).

Trachyonychia – drsné nechtové platničky s charakteristickým sivastým skalením, krehkosťou, štiepením voľných okrajov, pozdĺžnym ryhovaním, drsným povrchom pripomínajúcim brúsny papier. Je relatívne častá u osôb nad 60 rokov. Príčinami sú striedanie hydratácie a dehydratácie pri excesívnych domácich prácach vo vlhku, nadmerné používanie dehydratačných prostriedkov (lak na nechty, odlakovač), znížený príjem vody a potravín (2).

Onychodystrofia z umelých nechtov – často sa prejaví subunguválnymi hyperkeratózami, periungválnym erytémom, paronýchiami, bolestivosťou nechtových lôžok, onycholýzou, ekzémom na špičkách prstov, ekzémové prejavy sú niekedy aj na vzdialených miestach kože (transfer s umelými nechtami).V špeciálnych epikutánnych testoch bývajú pozitívne reakcie na akryláty. Pacientov s onychodystrofiou sa treba pýtať aj na nechtovú kozmetiku, ak je pozitívny údaj o umelých nechtoch, treba ich testovať na akrylátové chemikálie (6).

Dystrophia mediana canaliformis (DMC) – je charakterizovaná longitudinálnou ryhou, niekedy kanálikom alebo rozštiepením nechtovej platničky na jednom alebo viacerých nechtoch. Malé trhliny, alebo fisúry, ktoré sa rozťahujú laterálne od centrálneho kanála, alebo sa štiepia smerom k okraju nechta, dodávajú nechtu vzhľad obrátenej jedličky (vianočný stromček). Stav je väčšinou symetrický, najčastejšie sú postihnuté palce. Patofyziológia je nejasná, stav je pravdepodobne výsledkom dočasného defektu v matrix, čo sa prejaví vo formácii nechta (7). Za príčinný faktor je považovaná trauma, bol opísaný aj familiárny výskyt, viac sa však javí ako získané ochorenie, častá je opakovaná samovoľná traumatizácia (manipulácia v centrálnej časti nechtovej matrix). Všetky prípady nemožno vysvetliť traumou, niektoré zmeny sa môžu spontánne zmierniť alebo obnoviť. Ako príčina sa uvádza aj izotretinoín, a túto dystrofiu napodobňuje aj glomus tumor (8).

„PDA (personal digital assistant) necht“ (obr. č. 1 = JPG 2 118 kB) – je traumatická nechtová dystrofia u užívateľov počítačov, mobilných telefónov, iných digitálnych zariadení, používanie ktorých je spojené s chronickou expozíciou distálnych falangov prstov a nechtov opakovanému tlaku s frekvenciou niekoľko tisíc jemných úderov na klávesnicu za hodinu. Biomechanický stres v mieste koncentrovanej námahy môže viesť k zmene tvaru nechta, priečnemu ryhovaniu, i k obrazu dystrophia mediana canaliformis, či k iným klinickým variáciám onychodystrofie (9).

Dystrofické poruchy nechtov sa vyskytujú jednotlivo, neraz sa však stretneme aj s tým, že sa klinický obraz onychodystrofie skladá z viacerých, čiastočne sa prelínajúcich porúch.

Psoriatická onychodystrofia

Psoriáza nechtov sa vyskytuje u 10 – 50 % pacientov s kožnou formou psoriázy a môže byť prvým, niekedy aj jediným prejavom ochorenia. U pacientov so psoriatickou artritídou býva postihnutie nechtov až do 70 %. Postihnutých nechtov je niekedy málo, inokedy viac. Typické sú bodkovité preliačeniny, signalizujú postihnutie matrix, pripomínajú odtlačok hlavičky, či špičky špendlíka, opisujú sa u viac ako 50 % chorých. Často sú to pod nechtom presvitajúce olejovité, či lososovité škvrny (25 %), postihnuté je pri nich nechtové lôžko a hyponychium. Subungválne hyperkeratózy s čiastočným odlučovaním od lôžka vedú k distálnej onycholýze (10).Tento typ postihnutia sa niekedy zamieňa s onychomykózou. Niekedy sa na okolonechtových valoch nájdu tiež  bolestivé erytematoskvamózne ložiská vo forme psoriatických paronýchií.

K nechtovej psoriáze patria aj nešpecifické príznaky: trieskovité hemorágie (vyvolané traumou kapilár pri psoriáze nechtového lôžka), mrvenie, drobenie nechtov, leukonýchia. U mnohých pacientov so psoriatickými zmenami nechtov je častá bolestivosť a obmedzenie každodenných činností (11).

Závažnosť nechtového postihnutia koreluje s postihnutím kože a často aj so závažnosťou psoriatickej artropatie, resp. entezitídy (10).

Postihnutie nechta psoriatickým procesom je možné hodnotiť na základe výpočtu indexu závažnosti psoriázy nechta NAPSI (nail psoriasis severity index).

Liečba

Liečebné prístupy by mali cieliť jednak na vyvolávajúce príčiny (ich elimináciu), v druhom rade sú to všeobecné princípy starostlivosti o nechty a prevencia, nakoniec špecifická liečba samotných porúch.

Preventívne opatrenia dokážu redukovať riziko relapsov, preto je potrebné redukovať tak veľmi, ako sa len dá, kontakt s vodou, chemikáliami, detergentmi, minimalizovať používanie odlakovačov. Z protektívnych opatrení  na vylúčenie dehydratácie nechtov sa odporúča aplikácia hydrofilnej vazelíny na vlhké nechty. Odporúča sa aj vynechať manikúru kutikuly, umelé nechty. Pri domácich prácach nosiť bavlnené rukavice pod gumené. Samotné nechty ostrihať nakrátko (1).

Najčastejšou onychodystrofiou sú krehké nechty, na ich liečbu existuje veľa režimov včítane leštenia a zvláčňovania. Odporúča sa aplikácia esenciálnych mastných kyselín, ingescia vitamínu C, pyridoxínu, železa, vitamínu D, kalcia, aminokyselín, želatíny, jedným z nutričných doplnkov je aj biotín – vitamín H (2). Jedna štúdia (12) uviedla 25 % vzrast hrúbky nechtovej platničky u pacientov s idiopatickými krehkými nechtami, ktorí boli liečení biotínom v dávke 2,5 mg/deň počas 6 – 15 mesiacov. V inej štúdii sa približne 10 týždňov po vysadení biotínu postupne znova objavili ryhy na nechtoch a nechty sa opäť stali krehkými a lámavými (13). V liečbe krehkých nechtov sa uplatnila aj lokálna aplikácia tazarotenu 2x denne počas 24 týždňov.

Novým nádejným produktom na liečbu onychodystrofie sa javí nechtový lak s extraktom prasličky roľnej (Equisetum arvense), ktorá obsahuje najväčšie množstvo organického kremíka vo forme silikátov, ktoré sa viažu s keratínmi nechta, pričom nechty remineralizujú a reštrukturalizujú. Preparát obsahuje aj prírodnú biologicky dostupnú síru vo forme MSM (metylsulfonylmetán). Pevnosť a elasticita nechtového keratínu závisí od vláknitých proteínov a väzieb síry. Nechtový keratín dokáže získavať síru obsiahnutú v MSM a tým spevniť nechtovú platničku. Hydroxypropyl-chitosan vytvára na nechte neviditeľný, vodou zmývateľný film, ktorý slúži na uľahčenie transportu uvedených účinných látok.

V randomizovanej štúdii so spomínaným nechtovým lakom (14) bolo 36 žien s nechtovými alteráciami, ktoré si aplikovali testovaný produkt na nechty jednej ruky počas 28 dní. Výsledky ukázali signifikantnú redukciu pozdĺžnych rýh, tiež 85 % redukciu lamelárneho štiepenia liečených nechtov, zatiaľ čo neliečené kontroly (nechty na druhej ruke) nevykazovali signifikantné zmeny.

V druhej randomizovanej štúdii tých istých autorov (14) bolo 22 žien, ktoré si testovaný produkt aplikovali každý druhý deň na nechty jednej ruky počas 14 dní. Každý druhý deň si nanášali bežný kozmetický nechtový lak na obe ruky (liečené aj neliečené nechty) a pred aplikáciou liečebného produktu si bežný kozmetický lak odstraňovali odlakovačom. Aj výsledky tejto štúdie potvrdili signifikantný pokles lamelárneho štiepenia (p menej ako 0,001) v porovnaní s počiatočným stavom (82 % redukcia). Fragilita nechtov v liečenej skupine tiež signifikantne poklesla (p menej ako 0,001) v porovnaní s počiatočným stavom (90 % prípadov sa zlepšilo). V kontrolnej skupine (neliečená ruka, len kozmetický lak + odlakovač) sa dosiahlo 5 % zlepšenie, 5 % nechtov sa zhoršilo a 90 % sa nezmenilo. Pozdĺžne ryhy sa redukovali v liečenej skupine o 28 %.

Výsledky oboch štúdií potvrdili účinnosť a preventívne pôsobenie testovaného produktu na alterácie nechtovej platničky (štiepivosť, fragilita, pozdĺžne ryhovanie).

U pacientov, ktorí majú onychodystrofiu z umelých nechtov, sa znormalizuje rast nechtov od proximálneho okraja po vysadení akrylátových nechtov. Pacientov s onychodystrofiou sa treba pýtať na nechtovú kozmetiku (umelé nechty), a ak je tento údaj pozitívny, testovať ich aj na akrylátové chemikálie (6).

Liečba dystrophia mediana canaliformis (DMC) zostáva ťažkou úlohou, žiadna doteraz totiž nebola dostatočne účinná. Injekčná liečba (triamcinolon acetonid) je zle tolerovaná (bolestivosť) a efekt je variabilný (7) .

Aplikácia masti s obsahom 0,1 % takrolimu bez oklúzie 1x denne (večer) po 4 mesiacoch navodila signifikantné zlepšenie na oboch nechtoch palcov rúk. Transverzálne ryhy vymizli, nechtové platničky boli hladké, zmenšili sa lunuly, ekzematózne prejavy na okolitej koži sa tiež zlepšili. Uvažuje sa, že kalcineurínový inhibítor interferuje so zápalovou komponentou DMC. V tomto kazuistickom prípade boli nechtové platničky stále v dobrom stave aj po 6 mesiacoch sledovania (8).

Traumatická nechtová onychodystrofia typu „PDA nechta“ sa dokáže znormalizovať niekoľko mesiacov po prerušení používania PDA zariadení (9).

Psoriatická onychodystrofia je ťažko liečiteľná pre pomalú rýchlosť rastu nechtovej platničky, obťažnosť penetrácie lokálnych liečiv a pre nutnosť dlhodobej a pravidelnej terapie na získanie klinického benefitu. Potenciálna toxicita systémových liečiv tiež limituje ich použitie. Limitácia lokálnych liečiv (calcipotriol, tazaroten, steroidy) je v tom, že ich časti treba aplikovať okluzívne, čo je obťažné, časovo náročné a zvyčajne možné len na noc (11).

Injekčná aplikácia kortikoidov do oblasti matrix alebo okolo nechtových valov je bolestivá, navyše hrozí Koebnerov fenomén, či atrofia okolitej kože a podkožia (10).

Nízko dávkovaný acitretin (pri vyšších dávkach spôsobuje onycholýzu), metotrexát, cyklosporín a biologická liečba sa zvyčajne môžu používať len pri masívnom postihnutí kože psoriázou, alebo pri psoriatickej artritíde (11).

Preto pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré by boli jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.

Už spomínaný nechtový lak s obsahom prasličky roľnej (Equisetum arvense) a biologicky dostupnej síry v podobe MSM (metylsulfonylmetán) zlepšil štruktúru a vzhľad psoriatických nechtov. V štúdii autorov Cantoresiho a spol. (11) NAPSI skóre pokleslo z počiatočných 2,83 +- 0,99 na začiatku liečby na 1,00+-1,22 po 24 týždňoch liečby. Celkové hodnotenie ako „veľmi dobré“ a „dobré“ na konci liečby lekárom i pacientom bolo u 22 pacientov (78,5 %). Lak so spomínanými účinnými látkami a s obsahom HPCH (hydoxypropyl chitosan) vytvára film s dlho trvajúcou adherenciou k povrchu nechta, penetruje do nerovností a jamiek v nechtovej štruktúre, čo znižuje deskvamáciu keratínu. Navyše sú v nechtovom laku emolienciá, čo je užitočné v lokálnej liečbe psoriatických nechtov. Navyše sa psoriatické zmeny na nechtoch akcelerujú mikrotraumami (Koebnerov fenomén), a ak sa nechtová platnička chráni, tieto zmeny sú redukované (11).

Diskusia a závery

Klinický vzhľad nechtov je neraz prehliadaný, nevyužíva sa vždy ako diagnostická pomôcka, napriek tomu, že zmeny nechtových platničiek môžu signalizovať viaceré kožné, či systémové ochorenia. Častým dôvodom konzultácie dermatológa je onychodystrofia, najmä krehké nechty. Abnormality nechtových platničiek môžu byť aj prvým signálom psoriázy.

Liečba onychodystrofie je zdĺhavá a komplexná. Dôležité je odhalenie a eliminácia vyvolávajúcich príčin. Preventívne opatrenia (obmedzenie kontaktu s vodou, chemikáliami, detergentmi, minimalizácia používania odlakovačov, vynechanie manikúry kutikuly, nenosenie umelých nechtov, strihanie vlastných nechtov nakrátko, nosenie bavlnených rukavíc pod gumené pri domácich prácach) dokážu redukovať riziko relapsov.

V samotnej liečbe existuje veľa režimov, ktoré zahŕňajú výživové doplnky, existujú početné lokálne prostriedky s jednoduchou i zložitejšou aplikáciou, od ktorej závisí aj rozličná compliance pacientov. Systémová liečba sa uplatní viac pri psoriatickej onychodystrofii, avšak potenciálna toxicita systémových liekov tiež limituje ich použitie. Pre uvedené dôvody pretrváva potreba vývoja účinných liečiv, ktoré budú jednoduché v aplikácii a bezpečné na dlhodobé používanie.

Literatúra

1.          Shemer A, Daniel RC. Common nail disorders. Clinics in Dermatology 2013, 31:578-586.

2.          Cashman MW, Sloan SB. Nutrition and nail disease. Clinics in Dermatology 2010, 28: 420-425.

3.          Brosche T, Dressler S, Platt D. Age- associated changes in integral cholesterol and cholesterol sulfate concentrations in human scalp hair and finger nail clippings. Aging 2001, 13: 131-138.

4.          Van de Kerkhof  PCM, Pasch MC, Scher RK, et al. Brittle nail syndrome: a pathogenesis-based approach with a proposed grading system. J Am Acad Dermatol 2005, 53: 644-651.

5.          Dimitris R, Ralph D. Management of simple brittle nails. Dermatol Ther 2012, 25: 569-573.

6.          Cousen PJ, Ramsay HM, Gawkrodger DJ. An unusual cause of fingernail dystrophy. Clinical and Experimental Dermatology 2012, 37: 589-590.

7.          Hoy NY, Leung AKC, Metelitsa AI, et al. New Concepts in Median Nail Dystrophy, Onychomycosis and Hand, Foot and Mouth Disease Nail Pathology. ISRN Dermatology 2012, Article ID 680163: 1-5.

8.          Kim BJ, Jin SP, Won CHH, et al. Treatment of median canaliform nail dystrophy with topical 0,1 % tacrolimus ointment.Journal of Dermatology 2010, 37: 573-574.

9.          Olszewska M, Wu JZ, Slowinska M, et al. The „PDA Nail“. Traumatic Nail Dystrophy in Habitual Users of Personal Digital Assistants. Am J Clin Dermatol 2009, 10 (3): 193-196.

10.        Benáková N, Ettler K, Štork J, Vašků V. Psoriáza nejen pro praxi. Praha, Czech republic: Triton, 2007: 190.

11.        Cantoresi F, Sorgi P, Arcese A, et al. Improvement of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer. JEADV 2009, 23: 832-834.

12.        Hochman LG, Scher RK, Meyerson MS. Brittle nails: response to daily biotin supplermentation. Cutis 1993, 51: 303-305.

13.        Colombo VE, Gerber F, Bronhofer M, et al. Treatment of brittle fingernails and onychoschizia with biotin: scanning electron microscopy. J Am Acad Dermatol 1990, 23: 1127-1132.

14.        Sparavinga A, Setaro M, Genet M, et al. Equisetum arvense in a new transungual technology improves nail structure and appearance. Journal of Plastic Dermatology 2006, 2.1: 31-38.

Práca bola uverejnená v časopise

Dermatológia pre prax 1/2014

Kontaktná adresa

MUDr. Katarína Poláková, PhD.

Onkologický ústav sv. Alžbety, Preventívne centrum, dermatovenerologická ambulancia

Heydukova 10, 812 50 Bratislava

Tel.: 02/32249470

e-mail: kpolakov@ousa.sk

 

Kazuistický prípad sklerotizujúceho dendritického modrého névu

Sclerotizing dendritic blue nevus: a case report

Minariková, E.1, Bobrovská, M.2

1 Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM

2 Ústav patologickej anatómie UNM

 

Súhrn

Autori prezentujú zriedkavý prípad modrého znamienka, sklerotizujúceho dendritického modrého névu, lokalizovaného na predkolení. Okrem dermatoskopického a sonografického obrazu modrého znamienka pred jeho chirurgickým odstránením prezentujú aj jeho histologický obraz.

Kľúčové slová: modrý névus, dermatoskopia modrého névu, sklerotizujúci modrý névus, 20 MHz sonografia

 

Summary

Authors present a rare case of blue nevus, a sclerotizing dendritic blue nevus localized on the distal part of lower extremity. Besides preoperative dermatoscopic and ultrasonographic examinations, presented are also postoperative histological findings.

Key words: blue nevus, blue nevus dermatoscopy, sclerotizing blue nevus, 20 MHz ultrasound

Úvod

Modrý névus predstavuje zriedkavý typ pigmentového znamienka. Vyskytuje sa často v detstve, keď býva prítomný na končatinách a na chrbtoch rúk. Klinicky je znamienko mierne elevovaným, okrúhlym, solitárnym uzlíkom, modrej alebo modrosivej farby, obyčajne s priemerom menším ako 5 mm, obsahujúci v dermis veľké množstvo  pigmentu. Histologicky je modrý névus charakterizovaný skupinami intenzívne pigmentovaných vretenovobunkových melanocytov uložených v dermis (4). Dlhšie vlnové dĺžky viditeľného svetla prenikajú v modrom znamienku do hlbšej dermis a sú absorbované melanínom. Kratšie vlnové dĺžky modrého svetla nemôžu preniknúť hlbšie, ale sú v modrom znamienku odrazené naspäť k pozorovateľovi. Hnedý pigment prítomný v modrom znamienku tak absorbuje dlhšie svetelné vlnové žiarenie a rozptyľuje modré lúče, čo je podkladom Tyndalovho efektu a typickej modrej farby znamienka (2). Literárne sa opisuje niekoľko variantov modrého névu (1). Zriedkavý variant, celulárny, bunkový modrý névus, je klinicky väčší, s priemerom viac ako 1 cm, s typickým nodulárnym, uzlíkovým tvarom a častým výskytom na gluteách. Kombinovaný névus je podtyp modrého névu vyskytujúci sa súčasne v kombinácii s iným melanocytovým névom (1).

Kazuistický prípad

44-ročný pacient sa dostavil na vyšetrenie do ambulancie nádorových ochorení kože s nálezom znamienka sivomodrej farby na prednej strane pravého predkolenia. Klinicky bol prítomný na koži predkolenia sivomodrý uzol s priemerom do 10 mm, s 3-milimetrovým vydvihnutím nad okolitú kožu. Pacient pozoroval posledný rok postupné pomalé vydvihovanie pôvodne hladkého znamienka. Pri dermatoskopickom vyšetrení znamienka bola prítomná intenzívna homogénna modrá až modročierna farba na periférii lézie a súčasne nález svetlejšej svetlomodrej farby v centre znamienka (Obr. 1).

V centre lézie boli v dermatoskopickom obraze prítomné svetlohnedé a modrosivé globuly (Obr. 2). Palpačným vyšetrením spádových lymfatických uzlín pravej slabiny neboli zistené zväčšené uzliny. Sonografickým vyšetrením s použitím vysokofrekvenčnej 20 MHz sonografie a prístroja Dermascan C bolo ložisko vizualizované hlboko v dermis, v maximálnej hĺbke do 3,2 milimetra (Obr. 3).

Pre diferenciálne diagnostické podozrenie na dve diagnózy: modré znamienko a malígny melanóm z modrého znamienka, bola odporučená a následne zrealizovaná chirurgická exstirpácia lézie s bez-pečnostným lemom 1 cm do zdravého okolia, so sú-hlasom pacienta. Histologickým vyšetrením bola

potvrdená diagnóza sklerotizujúceho dendritického modrého névu (Obr. 4, 5).

Záver

Histologickým vyšetrením bol u pacienta potvrdený zriedkavý typ sklerotizujúceho dendritického modrého névu, ktorý diferenciálne diagnosticky môže robiť problémy v odlíšení od malígneho melanómu z modrého névu.

Diskusia

Doteraz boli referované melanómy vznikajúce nielen z celulárnych modrých névov, ale aj melanómy vznikajúce de novo a klinicky napodobňujúce modré névy (2). Modré znamienka sa odporúča chirurgicky odstrániť najmä z kozmetických dôvodov (2). Pri zmene veľkosti modrosivej farby modrého névu treba klinicky a histologicky zvažovať transformáciu modrého névu do malígneho melanómu (1). Odlíšenie celulárneho, bunkového modrého névu s atypickými črtami od modrého névu podobného melanómu môže byť obťažné (4). Diferenciálne diagnosticky najčastejším imitátorom modrého znamienka sú nasledujúce kožné lézie:

1. pigmentované jazvy,

2. pozápalové hyperpigmentácie,

3. regredujúce znamienka,

4. liekmi indukovaná pigmentácia,

5. desmoplastický melanóm,

6. atypický celulárny, bunkový modrý névus,

7. dermatofibróm,

8. sarkóm zo svetlých buniek (clear cell sarcoma),

9. bunkový neurotekóm,

10. kožný myoepiteliom,

11. hlbokopenetrujúci névus (3).

 

V našom klinickom prípade sme z dôvodu anamnézy zväčšovania a vydvihovania znamienka a dermatoskopického nálezu centrálnej svetlomodrej farby, často prítomnej u melanómov, diferenciálne diagnosticky zvažovali aj diagnózu malígneho melanómu z modrého znamienka, ktorá histologickým vyšetrením nebola potvrdená.

Literatúra

1.          Bogart MM. Blue nevi: a case report and review of the literature. Cutis, 01-JUL-2007; 80(1): str. 42-4

2.          Habif: Clinical Dermatology, 5th ed.; Copyright © 2009 Mosby, An Imprint of Elsevier, Chapter 22, Nevi and Malignant Melanoma , Special forms, Blue nevus, str. 856

3.          Phadke PA. Blue nevi and related tumors. Clin Lab Med, 01-JUN-2011; 31(2): str. 345-58

4.          Yeh I. Melanoma arising in a large plaque-type blue nevus with subcutaneous cellular nodules. Am J Surg Pathol , 01-AUG-2012; 36(8): str. 1258-63

 

 

Kontaktná adresa

Doc. MUDr. Eva Minariková, PhD.

Dermatovenerologická klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

E-mail: evaminarikova@yahoo.com

 

Návrat späť na ARCHÍV

INZERCIA