OBSAH

 

 

        3         Erysipelas a jeho komplikácie

                   Erysipelas and its complications

                   Šustrová, E.

 

        6         Kombinovaný nádor kože pozostávajúci z trichoepitelómu a bazocelulárneho karcinómu – opis prípadu a prehľad problematiky z pohľadu patológa

                   Combined tumor of the skin composed of trichoepithelioma and basal cell carcinoma – case report and topic review from the pathologist's perspective

                   Bartoš, V., Kullová, M.

 

      12         Bezdomovectvo ako dermatovenerologický problém a úlohy verejného zdravotníctva v multidisciplinárnom riešení problematiky

                   Homelessness as the dermato-venereological problem and the role of public health in the solving of multi-disciplinary problems

                   Gulášová, I.

 

      17         Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika

                   Local treatment of onychomycosis – case report

                   Poláková, K.

 

 

                   firemné informácie

 

      16         Kolodium forte

 

      17         Herpes zoster

 

      20         Lifting tváre a krku metódou dermanití

 

      22         Chemický peeling značky Sesderma

 

      23         Suprasorb urýchľuje proces hojenia rán

 

      24         Lokálna liečba onychomykózy

 

 

                   Kazuistika

 

      25         Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika

                   Local treatment of onychomycosis – case report

                   Poláková, K.

 

 

                   OVERTE SI VEDOMOSTI

 

32              OVERTE SI VEDOMOSTI

                   Buchvald, J.

 

 

Erysipelas a jeho komplikácie

Erysipelas and its complications

Šustrová, E., Dermatovenerologická klinika LFUK a UN, Bratislava

 

Súhrn

Erysipelas je akútna infekcia kože, postihuje predovšetkým lymfatické cievy kória. Pôvodcami ochorenia sú najčastejšie β-hemolytické streptokoky skupiny A, menej často streptokoky skupiny B, C a G, stafylokoky a iné baktérie. Ochorenie je charakterizované náhlym začiatkom, s prejavmi edému, ostro ohraničeného erytému a je sprevádzané celkovými príznakmi: horúčkou, triaškou, zimnicou, nauzeou. Najčastejšie sa vyskytuje na dolnej končatine s typickými prejavmi predovšetkým na predkoleniach, menej často na tvári, na hornej končatine po operácii prsníka. Erysipelas postihuje najčastejšie starších ľudí, ľudí s poruchou imunitného systému, so systémovými ochoreniami a s poruchou cirkulácie. Diagnózu stanoví lekár obvykle na základe typického klinického obrazu. Najčastejšou komplikáciou je recidíva ochorenia, medzi častejšie komplikácie patrí vznik abscesu, flegmóna, gangréna, elefantiáza, impetiginizácia, vzácnejšie komplikácie predstavuje endokarditída, perikarditída, reumatická horúčka, akútna glomerulonefritída, poststreptokoková artritída, flebotrombóza, meningitída, bakteriémia a septikémia. Liekom prvej voľby pri nekomplikovanom priebehu ostáva stále penicilín. Recidívam možno predchádzať dlhodobou antibiotickou profylaxiou, liečbou miesta vstupu infekcie a preventívnymi opatreniami zameranými na miesto vstupu infekcie.

Kľúčové slová: erysipelas, eryzipel, etiológia, klinický obraz, komplikácie, diagnóza, liečba, profylaxia, prevencia

Summary

Erysipelas is an acute skin infection, primarily affecting the lymph vessels of the corium. Disease pathogens are most commonly β-hemolytic group A streptococci, less commonly group B, C and G streptococci, staphylococci and other bacteria. The disease is characterized by sudden onset, with symptoms of edema, sharply demarcated erythema, and is accompanied by constitutional symptom: fever, chills, nausea. It occurs most frequently on lower extremities with typical manifestations on the leg, less often on the face, or upper extremity after breast surgery. Erysipelas frequently affects older people, people with impaired immune system, those with systemic diseases and circulatory disorder. The diagnosis is usually determined by the physician based on a typical clinical picture. The most common complication is recurrence of the disease, other common complications include abscess formation, cellulitis, gangrene, elephantiasis, impetiginization; rare complications are endocarditis, pericarditis, rheumatic fever, acute glomerulonephritis, poststreptococcal arthritis, phlebothrombosis, meningitis, bacteremia and septicemia. Drug of the first choice in uncomplicated course still remains penicillin. Relapses can be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis, treatment of the point of entry and infection prevention measures at the point of entry.

Key words: erysipelas, etiology, clinical findings, complications, diagnosis, therapy, prophylaxis, prevention

 

 

Úvod

Erysipelas je akútne infekčné ochorenie kože a povrchových podkožných tkanív, postihuje najmä lymfatické cievy kória (1). Je častým ochorením, jeho incidencia v posledných dvoch desaťročiach narastá (8). Podľa štatistiky z Dermatovenerologickej kliniky LFUK a UNB predstavujú hospitalizovaní pacienti s eryzipelom 6,83 % zo všetkých hospitalizácií za obdobie rokov 2008 – 2012. Priemerný čas hospitalizácie je 11,9 dňa.

Etiológia

Pôvodcami ochorenia sú najčastejšie β-hemolytické streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes) v 60 %, menej často streptokoky skupiny G v 20 % (7), streptokoky skupiny C, Staphylococcus aureus, gramnegatívne tyčinky (Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a iné). U novorodencov môžu eryzipel vyvolať aj streptokoky skupiny B (1). Inkubačný čas je niekoľko hodín až 2 dni. Infekcia sa šíri najmä lymfatickými cievami v kóriu. Prekonanie eryzipelu nezanecháva imunitu.

Vyvolávateľ vstupuje do organizmu cez porušenú kožu – fisúry, ragády, erózie, drobné poranenia kože. Pacienti majú často mykotickú infekciu kože a nechtov. Pri svrbivých afekciách sa baktérie môžu preniesť nechtami pri škriabaní. Významnými faktormi sú: nosičstvo streptokoka v nosohltane, tonzilách, zubné abscesy, zápaly stredného ucha.

Klinický obraz

Ochorenie sa začína náhle celkovými príznakmi: horúčkou 39 – 40 °C, triaškou, zimnicou, nauzeou, schvátenosťou. Starší ľudia majú horúčku niekedy len prechodne alebo majú subfebrility. Na koži sa asymetricky objavuje edém, ostro ohraničený erytém živočervenej farby s jazykovitými alebo nepravidelnými výbežkami, rýchlo sa šíri do periférie (2 – 10 cm za deň), vzniká regionálna lymfadenitída (8). Koža je horúca, napätá a bolestivá. Eryzipel sa najčastejšie vyskytuje na dolnej končatine s typickými prejavmi predovšetkým na predkoleniach, v porovnaní s minulosťou menej často na tvári a na hornej končatine po operácii prsníka (4). Na slizniciach je riziko vzniku eryzipelu po operačných výkonoch na nose a prínosových dutinách. Pri lokalizácii na laryngu je veľmi nebezpečný, pri edéme glottis je pacient ohrozený zadusením. Eryzipel vulvy a penisu môže mať prudký gangrenózny priebeh s nekrotickým rozpadom tkaniva (1). Pred zavedením antibiotík do liečby bol eryzipel často vážnym problémom a v ťažkých prípadoch najmä pri lokalizácii na tvári sa končilo ochorenie letálne (4). Eryzipel postihuje najčastejšie starších ľudí, ľudí s poruchou imunitného systému, so systémovými ochoreniami (diabetikov, nefritikov s edémami), s poruchou cirkulácie, alkoholikov. Čoraz častejšie sa vyskytuje aj u mladých dospelých a aj u detí (8). Rozsah zápalu závisí väčšinou od rozsahu predisponovaného tkaniva. Šírenie erytému môže trvať 3 – 5 dní, ochorenie trvá 8 – 14 dní, pri ľahkom priebehu erytém vymizne do 6 – 8 dní (4).

Klinické formy:

•    erysipelas vesiculosum et bullosum – s tvorbou pľuzgierov, niekedy až s hemoragickým obsahom,

•    erysipelas gangraenosum – pri oslabenej imunite, predispozičných faktoroch – diabetes mellitus, edémoch predkolení, poruchách prekrvenia na periférií,

•    erysipelas phlegmonosum – najťažšia forma, dôsledok infekčných zápalov s abscesmi.

Komplikácie

Najčastejšou komplikáciou je recidíva ochorenia (15 – 34 %) (8). Je zapríčinená pretrvávaním a neliečením lokálnych rizikových faktorov (dermatomykóza, onychomykóza, opuch, vred, nadváha). Pri recidívach obvykle nebývajú typicky rozvinuté systémové príznaky.

Medzi častejšie komplikácie patrí vznik abscesu, flegmóna, gangréna, elefantiáza, impetiginizácia. Rizikovými faktormi pre vznik abscesu je neskorý začiatok antibiotickej liečby a alkoholizmus. Absces sa ako komplikácia eryzipelu vyskytuje v 3 – 12 % prípadov eryzipelu (7), vyžaduje chirurgickú intervenciu. K lymfedému dochádza následkom prekonaného eryzipelu, najmä po nedostatočnej liečbe, pri recidívach eryzipelu vedie lymfedém ku vzniku elefantiázy. Na druhej strane lymfedém z inej príčiny, napr. po mastektómii, je často komplikovaný recidivujúcim eryzipelom.

Vzácnejšie komplikácie predstavuje endokarditída, perikarditída, reumatická horúčka, akútna glomerulonefritída, poststreptokoková artritída, flebotrombóza, meningitída, bakteriémia a septikémia. Incidencia hlbokej žilovej trombózy u pacientov s eryzipelom je veľmi nízka (0,68 – 2,72 %). V súlade s tým sa neodporúča rutinná antikoagulačná profylaxia, ani rutinná diagnostika hlbokej žilovej trombózy u pacientov s eryzipelom, ak nie sú prítomné sprievodné rizikové faktory pre vznik hlbokej venóznej trombózy dolných končatín (6). Pri lokalizácii eryzipelu na tvári môže byť komplikáciou prestup infekcie do kavernózneho sínusu a na meningy.

Diagnóza

Diagnózu stanoví lekár obvykle na základe typického klinického obrazu. Z laboratórnych vyšetrení sú zvýšené hodnoty zápalových parametrov, býva zrýchlená sedimentácia erytrocytov, zvýšené hodnoty CRP, ASLO, anti DNázy B, leukocytóza s neutrofíliou a lymfocytózou. Anti DNáza B potvrdí existujúcu alebo prekonanú streptokokovú infekciu. K protilátkovej odpovedi proti streptokokovej DNáze B dochádza neskôr ako ku tvorbe protilátok proti streptolyzínu O, ale je dokázateľná u vyššieho percenta pacientov. Zvýšená anti DNáza B je prítomná až u 85 – 90 % pacientov s kožnými infekciami. ASLO je pri kožných streptokokových infekciách často negatívne. Protilátky proti streptolyzínu O bývajú pozitívne aj pri infekciách spôsobených streptokokmi zo skupiny C a G, ktoré takisto tvoria streptolyzín O, kým protilátky proti DNáze B sa objavujú takmer výlučne v skupine A streptokokových infekcií. Na zvýšenie klinickej senzitivity sa odporúča v indikovaných prípadoch použitie oboch testov naraz. Takto sa zachytí až 95 % predchádzajúcich streptokokových infekcií. Ak sú výsledky oboch testov negatívne, je veľmi pravdepodobné, že príznaky pacienta nie sú spôsobené streptokokmi (3). Bakteriálna kultivácia z brány vstupu býva prevažne negatívna a nemá vplyv na výber antibiotika a prognózu (2).

Diferenciálna diagnóza

Akútna kontaktná dermatitída nebýva sprevádzaná celkovými príznakmi, pacienti sa sťažujú na pruritus. Flegmóna je lokalizovaná hlbšie, ložisko zápalu je tmavočervené, nie je ostro ohraničené, bolesť je veľmi výrazná. Začínajúca sa nekrotizujúca fasciitída môže tiež pripomínať eryzipel. Treba na ňu myslieť, ak sa stav nelepší do 24 – 72 hod. Herpes zoster na tvári alebo na ušnici býva veľmi ťažké odlíšiť od eryzipelu na začiatku ochorenia, ešte pred vznikom vezikúl, priebeh je miernejší, ale bolesť môže byť napriek tomu výrazná. Angioedém odlíšime podľa priebehu, anamnézy, zápalové ukazovatele nie sú zvýšené.

Liečba a prevencia

Liekom prvej voľby pri nekomplikovanom priebehu zostáva stále penicilín. Predisponovaných a rizikových pacientov hospitalizujeme, podávame prokaínbenzylpenicilín v dávke 1 500 000 jednotiek i. m. á 12 hod. do 10 – 14 dní. V prípade alergie na penicilín prichádzajú do úvahy linkosamidy (klindamycín), makrolidy (azitromycín, roxitromycín), aminoglykozidy (gentamycín). Na chinolóny (ciprofloxacín) sme zaznamenali vo viacerých prípadoch rezistenciu. Pri komplikovanom priebehu podávame kombináciu antibiotík parenterálne. Častou chybou je nedostatočná dávka antibiotika, najmä u obéznych pacientov, perorálne podanie namiesto pareneterálneho. U starších pacientov býva liečba vzhľadom na nevýrazné celkové príznaky oneskorená a priebeh sa môže komplikovať. Pelentanizovaní pacienti nemôžu dostávať antibiotika intramuskulárne, preferujeme u nich intravenózne podávanie.

Na zabránenie recidív je účinné podávanie depotného penicilínu (kombinovaný benzatínbenzylpenicilin a prokaínbenzylpenicilín 1 500 000 j. i. m.) dlhodobo v intervale 3 – 4 týždňov.

Lokálna liečba spočíva v aplikácii antiseptických obkladov, redukčných mastí. Dôležitý je pokoj na lôžku s eleváciou dolných končatín v prípade eryzipelu dolných končatín, pri lokalizácii na tvári odľahčujúca poloha pri odpočinku a spánku na zdravej strane.

Okrem liečby eryzipelu je nevyhnutná liečba miesta vstupu infekcie s preventívnymi opatreniami zameranými na miesto vstupu infekcie. Atrofickú suchú kožu dolných končatín treba hydratovať a premasťovať emolienciami, aby sa zachovala bariérová funkcia kože a zabránilo sa vzniku fisúr a drobných poranení.

Mykózy nôh hrajú významnú úlohu v patogenéze eryzipelu, pomáhajú preniknutiu baktérií cez porušenú kožu. Vhodná antimykotická liečba a dezinfekcia ponožiek, uterákov a obuvi eliminujú vznik recidív eryzipelu. Mykologické vyšetrenie hubových infekcií nôh by sa malo stať rutinným vyšetrením vo všetkých prípadoch recidivujúceho eryzipelu dolných končatín (5).

Kompresívna liečba najskôr kompresívnym obväzom, po mobilizácii pacienta elastickými pančuchami sa odporúča u ľudí s edémami predkolení vrátane lymfedémov a s chronickou venóznou insuficienciou. Edém, ktorý je významným faktorom vzniku eryzipelu, možno zmierniť aj rehabilitačnými cvičeniami a lymfatickou masážou.

Literatúra

(1)        Buchvald, J., Buchvald, D. Dermatovenerológia. 1. vydanie. Bratislava: Slovak Academic Press, 2002. 497

(2)        Chong, F.Y., Thirumoorthy, T. Blistering erysipelas: not a rare entity. Singapore Med J, 2008, 49 (10): 809-813

(3)        http://www.adla.sk/index.php?action=section&secid=64

(4)        Konopík, J. Erysipel a jeho recidivy. 1. vydanie. Praha: Avicenum, 1972. 96

(5)        Lazzarini, L., Conti, E., de Lalla, F. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect, 2005, 51 (5): 383-389

(6)        Mortazavi, M., Samiee, M.M., Spencer, F.A. Incidence of deep vein thrombosis in erysipelas or cellulitis of the lower extremities. Int J Dermatol, 2013, 52 (3): 279-285

(7)        Picard, D., Klein, A., Grigoni, S., Joly, P. Risk factors for abscess formation in patients with superficial cellulitis (erysipelas) of the leg. Br J Dermatol, 2013, 168 (4): 859-863

(8)        Stankovič, I. Erysipelas – diagnostika a manažment. Via pract., 2006, 3 (11): 511-514.

Kontaktná adresa

MUDr. Elena Šustrová, PhD.

Dermatovenerologická klinika LFUK a UN

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

02/57290480

sustrova@gmail.com

 

Kombinovaný nádor kože pozostávajúci z trichoepitelómu a bazocelulárneho karcinómu – opis prípadu a prehľad problematiky z pohľadu patológa

Combined tumor of the skin composed of trichoepithelioma and basal cell carcinoma – case report and topic review from the pathologist's perspective

BARTOŠ, V.1, KULLOVÁ, M.2

1) MUDr. Bartoš Vladimír, PhD., Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline

2) prim. MUDr. Kullová Milada, Dermatovenerologický stacionár FNsP v Žiline

 

Súhrn

Autori v príspevku prezentujú prípad 71-ročného muža s diagnostikovaným kombinovaným nádorom kože s črtami trichoepiteliómu (TE) aj bazocelulárneho karcinómu (BCC) lokalizovaným v ľavej retroaurikulárnej oblasti. Histologicky mala časť lézie charakter „klasického“ TE, ktorý vo forme čapov bazaloidných nádorových buniek vyrastal z vlasových folikulov, alebo boli tieto štruktúry orientované okolo cysticky dilatovaných pilárnych jednotiek. Iné úseky mali vzhľad nodulárneho BCC s viditeľným periférnym palisádovatením buniek, vyznačenými retrakčnými priestormi medzi nádorom a strómou a zvýšenou mitotickou aj proliferačnou aktivitou. Obidve nádorové jednotky sa vzájomne kombinovali bez ostrého ohraničenia, pričom v niektorých úsekoch ich nebolo možné ani jednoznačne histomorfologicky zaradiť. Uvedený prípad pravdepodobne poukazuje na histogenetickú príbuznosť BCC s adnexálnymi tumormi kože pochádzajúcimi z vlasového folikulu, ktorých mikroskopické odlíšenie je mnohokrát veľmi náročné až nemožné.

 

Kľúčové slová: trichoepitelióm, bazocelulárny karcinóm

Summary

The authors of the article present a case report of 71-year old man, in whom a combined skin tumor with features of trichoepithelioma (TE) and basal cell carcinoma (BCC) had been diagnosed in the left retroauricular region. In some parts, lesion histologically appeared as „classic“ TE, that grew up from the hair follicles in the form of the nests of basaloid tumor cells, or these structures surrounded cystically extended pilar units. Another parts had feature of nodular BCC with apparent peripheral palisading of the cells, visible cleft-like retraction spaces between tumor and stroma and increased mitotic and proliferative activity. Both tumor entities were combined with each other without a sharp demarcation and in some parts they could not be definitely classified. This case probably points to the histogenetic relationship of BCC with adnexal skin tumors derived from the hair follicle, whose microscopic distinction is often very difficult or even impossible.

 

Key words: trichoepithelioma, basal cell carcinoma

 

Úvod

Trichoepitelióm (ďalej aj TE) je benígny nádor kože vznikajúci z epitelu vlasového folikulu. Klinicky sa môže manifestovať v solitárnej alebo v mnohopočetnej forme, ktorá väčšinou súvisí s niektorými syndromologickými chorobnými jednotkami (1). Histologicky je väčšinou tvorený čapmi bazaloidného nádorového epitelu, ktoré sa v kóriu lúčovito rozvetvujú okolo centrálnych cystických dutiniek, niekedy vyplnených keratínom, alebo okolo cysticky dilatovaných vlasových folikulov. Nádor však môže rásť v rôznorodých formáciách, ktoré nemusia súvisieť so žiadnymi cystickými štruktúrami (1, 2, 3).

Bazocelulárny karcinóm (ďalej aj BCC) je najčastejším zhubným nádorom kože a v dermatologickej praxi predstavuje rutinnú diagnózu. Z histomorfologickej stránky má veľmi pestrý obraz a často vykazuje črty adnexálnej diferenciácie, pričom práve folikulová (trichoepitelová) diferenciácia je jedna z najčastejších (4). Pravdepodobne vzniká z primitívnych epidermálnych kmeňových buniek, ktoré sú u ľudí lokalizované vo vonkajšej epitelovej pošve vlasového folikulu, interfolikulárnej epiderme a mazových žľazách (5). Tieto bunky sú multipotentné a majú schopnosť diferenciácie do rôznych vývojových línií, čo je asi príčinou morfologickej rôznorodosti uvedeného karcinómu (4, 5). Na druhej strane aj TE môže mať veľmi pestrý mikroskopický obraz a niekedy obsahuje úseky, ktoré majú vzhľad BCC a nie je ich možné jednoznačne odlíšiť (1, 3). Takéto prípady spôsobujú v bioptickej praxi diagnostické rozpaky a podnecujú otázku, či ide histogeneticky o kolízne nádory, zmiešané nádory, alebo o skutočnú malígnu transformáciu trichoepiteliómu do BCC (6). V našom príspevku prezentujeme pacienta s kožným nádorom s črtami trichoepiteliómu aj bazocelulárneho karcinómu a poskytujeme základné poznatky o vzniku a diferenciálnej diagnostike týchto nádorových lézií.

Opis prípadu

V práci opisujeme prípad staršieho muža, ktorý vo veku 71 rokov pozoroval tumoróznu rezistenciu kože v ľavej retroaurikulárnej oblasti. Útvar rástol približne pol roka, bol nebolestivý a mal vzhľad papuly, z ktorej po zatlačení intermitentne vytekala riedka ružovkastá tekutina. Pacient neprekonal žiadne závažnejšie dermatologické ochorenia, v minulosti mal však diagnostikovaný onkocytóm pravej obličky a „low-grade“ neinvazívny papilárny uroteliálny karcinóm močového mechúra. Nádor kože bol kompletne chirurgicky odstránený s označením resekčných okrajov a zaslaný na histologické vyšetrenie. Ako klinická diagnóza bola uvedená bližšie neurčená folikulová cysta kože a podkožného tkaniva (kód L72.9).

Makroskopicky išlo o excíziu kože rozmerov 20 x 15 x 7 mm, na povrchu s mierne prominujúcou neostro ohraničenou léziou svetlohnedej farby najväčšieho rozmeru 15 mm. Na rezoch tumorom boli viditeľné drobné cystičky. Bioptický materiál sme spracovali kompletne a histologicky potvrdili nádorovú léziu kombinovaného vzhľadu. Časť mala charakter „klasického“ trichoepiteliómu, ktorý vo forme čapov bazaloidných nádorových buniek vyrastal z vlasových folikulov (obrázok 1), alebo boli tieto štruktúry orientované okolo cysticky dilatovaných pilárnych jednotiek, čiastočne vyplnených keratínovým obsahom (obrázok 2). Časť lézie mala vzhľad „klasického“ nodulárneho bazocelulárneho karcinómu (obrázok 3), na okrajoch s črtami trichoepitelovej diferenciácie. Tieto nodulárne ložiská mali viditeľné periférne palisádovatenie buniek, vyznačené retrakčné priestory medzi nádorom a strómou a zvýšenú mitotickú aj proliferačnú aktivitu. Ki-67 index dosahoval v najaktívnejších úsekoch približne 20 % (obrázok 4). Obidve nádorové jednotky sa vzájomne kombinovali bez ostrého ohraničenia, pričom v niektorých úsekoch ich nebolo možné ani jednoznačne histomorfologicky zaradiť. Pri imunohistochemickom vyšetrení vykazovali úseky BCC fokálnu pozitivitu na antigén CD10 a hladkosvalový aktín alfa a negativitu na cytokeratín 20. Okolitá peritumorózna stróma bola negatívna na antigén CD10 a CD34. V kóriu sa vyskytovali mierne regresívne zmeny tkaniva s ložiskami chronickej zápalovej celulizácie, ojedinele aj s obrovskobunkovými granulómami, pravdepodobne ako následok opakovanej mechanickej iritácie. Epiderma bola bez ulcerácie. Nádorové štruktúry nezasahovali do resekčných okrajov a pacient bol odporučený do dispenzárnej starostlivosti bez ďalšej terapeutickej intervencie.

Diskusia

Prípady kombinovaných kožných nádorov pozostávajúcich z trichoepiteliómu (resp. trichoblastómu) a BCC sú síce v dermatopatologickej praxi pomerne zriedkavé, nemožno ich však považovať za úplne výnimočné. Prvý takýto prípad publikoval Snekszer (7) v roku 1959 a odvtedy bolo prezentovaných viacero kazuistík či menších súborných prác opisujúcich uvedený fenomén (6, 8, 9, 10). V súčasnosti je známe, že medzi adnexálnymi nádormi kože odvodenými z vlasovej folikulárnej jednotky a BCC existuje úzky histogenetický súvis a podľa niektorých autorov (11, 12) aj pochádza BCC kože z epidermálnych kmeňových buniek vlasových folikulov. Už Trapl a Bednář (3) vo svojej monografii z roku 1957 uvádzajú, že existujú nádory, ktoré tvoria prechod medzi TE a BCC kože, a túto skutočnosť potvrdzujú aj niektoré nové publikácie. Tan et al. (8) napríklad opisujú muža s mnohopočetnými kožnými nádormi, z ktorých niektoré predstavovali „čisté“ TE, iné mali charakter TE kombinovaných s nodulárnym BCC a ako tretiu skupinu rozlišovali tzv. bazaloidné nádory s neurčitou histogenézou, ktoré nebolo možné jednoznačne priradiť ani do jednej uvedenej skupiny. Misago et al. (10) zasa analyzovali prípady trichoblastómov s fokálnymi črtami BCC a tieto jednotky považujú za „opačné konce“ jedného vývojového onkogenetického spektra. Podľa nich možno rozlišovať štyri typy takýchto „zmiešaných“ lézií: 1) kolízne nádory tvorené trichoblastómom a BCC, ktoré sú od seba ostro ohraničené, 2) trichoblastóm s úsekmi BCC, 3) BCC s úsekmi trichoblastómu, a 4) diagnosticky nejednoznačné nádory s črtami trichoblastómu aj BCC. Aj niektoré štúdie na zvieracích modeloch preukázali (13, 14), že tieto nádory majú spoločné molekulovo-genetické mechanizmy vzniku, napr. mutácie génov PTCH a GLI-1. Preto je diskutabilné, či pri kombinovaných léziách tvorených štruktúrami trichoepiteliómu (resp. trichoblastómu) aj BCC ide o skutočnú malígnu transformáciu, alebo len o koincidenciu samostatne vznikajúcich nádorov podobnej histogenézy, ale odlišnej dignity. Jedným z problémov, ktoré sťažujú hodnotenie histogenetickej súvislosti kožných tumorov odvodených z pilosebaceóznej jednotky, je aj nejednotnosť ich terminologickej nomenklatúry. Napríklad WHO klasifikácia nádorov kože z roku 2006 (1) označuje trichoepitelióm a trichoblastóm ako synonymum. V kontraste s tým Alsaad et al. (2) vo svojom prehľadovom článku klasifikujú tieto nádory ako dve samostatné jednotky. Nejasná je aj definícia malígnej formy trichoepiteliómu, resp. trichoblastómu. WHO klasifikácia z roku 2006 (1) uvádza pojem trichoblastický karcinóm a BCC kože ako synonymum. Na druhej strane iní autori používajú pojem malígny trichoepitelióm (15) alebo trichoblastický karcinóm (16, 17, 18) ako samostatné nozologické jednotky, ktoré nie sú totožné s BCC kože. Zároveň možno očakávať, že ďalší rozvoj imunohistochemických metód a nastupujúca bežná dostupnosť metód molekulovej genetiky anticipuje nové a širšie delenie skupiny adnexálnych tumorov kože (19).

Ako už bolo spomenuté, TE a BCC môžu mať veľmi podobný histomorfologický obraz a ich diferenciálna diagnostika je v dermatopatologickej praxi mnohokrát náročná. „Klasický“ TE je väčšinou dobre ohraničená a symetrická lézia pozostávajúca zo zoskupení uniformných bazaloidných buniek s periférnym palisádovatením, ktoré môžu rásť v rôznorodých (solídno-nodulárnych, kribriformných, retiformných) formáciách, často s naznačeným vytváraním folikulových papíl (1, 2). V centrách týchto nádorových hniezd sa väčšinou vyskytujú keratínové cysty (2) a v okolitej stróme papilárne mezenchýmové telieska (20), ktoré nie sú pre BCC typické. BCC má na rozdiel od TE väčšinou prítomné retrakčné štrbiny („cleft-like artefact“) medzi nádorom a priľahlou strómou (1, 2, 3), zmnožené cievy v okolitom väzive (21) a zvýšenú mitotickú aj proliferačnú aktivitu (1, 2, 3). Mnohokrát však uvedené histomorfologické nálezy neumožňujú jednoznačné rozlíšenie týchto dvoch tumorov a v takých prípadoch sú potrebné imunohistochemické vyšetrenia. Pre väčšinu BCC je charakteristická pozitivita antigénu CD10 v nádorových bunkách a negativita v okolitej peritumoróznej stróme (22, 23, 24, 25). Naopak, prevažná väčšina TE vykazuje len stromálnu pozitivitu, pričom samotné nádorové bunky sú na tento marker negatívne (22, 23, 24, 25). Vo všeobecnosti teda imunoreaktivita antigénu CDl0 v nádore a negativita v okolitom väzive podporujú diagnózu BCC a naopak, jeho dôkaz v stróme pri absencii v nádorových bunkách favorizujú diagnózu trichoepiteliómu, resp. trichoblastómu (22, 24, 25). V nádorových bunkách TE možno v porovnaní s BCC omnoho častejšie potvrdiť expresiu cytokeratínu 15 (26, 27), antigénu D2-40 (28) a transformujúceho rastového faktoru beta (29). TE majú v peritumoróznej stróme minimálne fokálne pozitívny antigén CD34, zatiaľ čo pri BCC absentuje, a naopak, väčšina BCC zasa vo väzivovej stróme obsahuje stromelyzín-3, ktorý nie je prítomný v TE (30, 31). Nápomocným môže byť aj dôkaz proteínu Bcl-2, ktorý je pri BCC väčšinou difúzne pozitívny, zatiaľ čo pri TE prevažuje skôr periférna pozitivita (2, 32). Niektorí autori (25, 27, 33) ho však nepovažujú za relevantný diferenciálno-diagnostický marker. Prevažná väčšina TE na rozdiel od BCC obsahuje prímes Merkelových buniek exprimujúcich cytokeratín 20 (2, 34) a neexprimuje androgénové receptory (35). Z diferenciálno-diagnostického hľadiska sa preukázal byť veľmi spoľahlivý antigén kmeňových folikulových buniek PHLDA1, ktorý je pozitívny v nádorových bunkách TE a negatívny v BCC (34). Proliferačná aktivita je vo všeobecnosti omnoho vyššia pri BCC než pri TE (33), na druhej strane však aj BCC môže mať veľmi nízky Ki-67 index, čo sme potvrdili aj v našej nedávno publikovanej štúdii (36). Preto nízky stupeň proliferačnej aktivity ešte nevylučuje diagnózu BCC kože. Prehľadná sumarizácia základných histomorfologických a imunohistochemických rozdielov medzi bazocelulárnym karcinómom a trichoepiteliómom je uvedená v tabuľke 1.

Záver

Nami prezentovaný prípad pravdepodobne poukazuje na histogenetickú príbuznosť BCC kože a adnexálnych tumorov pochádzajúcich z epitelu vlasového folikulu. V bioptickej praxi je odlíšenie týchto jednotiek často náročné a vyžaduje si komplexnejší diferenciálno-diagnostický prístup. Z vedeckého pohľadu by však práve štúdie takýchto lézií mohli poskytnúť detailnejšie informácie o histogenetickom pôvode a patogenéze BCC a príbuzných epitelových kožných nádorov.

Literatúra

1.     LeBoit, P. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Skin tumours, IARCPress, Lyon, 2006; pp. 355. ISBN 92-832-2414-0

2.     Alsaad KO, Obaidat NA, Ghazarian D. Skin adnexal neoplasms - part 1: An approach to tumours of the pilosebaceous unit. J Clin Pathol, 2007; 60 (2): 129-144.

3.     Trapl, J, Bednář B. Histopathologie kožních chorob. Praha, SZN, 1957; s. 528.

4.     Bartoš V, Pokorný D, Zacharová O et al. Bazocelulárny karcinóm kože s adnexálnou diferenciáciou – rozbor diagnostikovaných prípadov a prehľad literatúry. Dermatol prax, 2011; 5 (1): 37-41.

5.     Bartoš V, Adamicová K, Péč M. Epidermálne kmeňové bunky – biologické vlastnosti a perspektívy ich využitia v klinickej praxi. Derma, 2010; 10 (2): 3-9.

6.     Wallace ML, Smoller BR. Trichoepithelioma with an adjacent basal cell carcinoma, transformation or collision ? J Am Acad Dermatol, 1997; 37 (2 Pt 2): 343-345.

7.     Snekszer M. Simultaneous occurrence of familial cystic adenoidal epithelioma (trichoepithelioma) and basalioma. Borgyogy Venerol Sz, 1959; 35: 282–285.

8.     Tan J, Levitt J, Phelps R. Multiple trichoepitheliomas and basal cell carcinoma: A novel syndrome ? J Cutan Pathol, 2005; 32 (1): 118.

9.     Martinez CA, Priolli DG, Piovesan H, Waisberg J. Nonsolitary giant perianal trichoepithelioma with malignant transformation into basal cell carcinoma: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum, 2004; 47 (5): 773-777.

10.   Misago N, Satoh T, Miura Y et al. Merkel cell-poor trichoblastoma with basal cell carcinoma-like foci. Am J Dermatopathol, 2007; 29 (3): 249-255.

11.   Sellheyer K, Krahl D. Basal cell (trichoblastic) carcinoma: Common expression patter for epithelial cell adhesion molecule links basal cell carcinoma to early follicular embryogenesis, secondary hair germ, and outher root sheath of the vellus hair follicle : A clue to the adnexal nature of basal cell carcinoma ? JAAD, 2008; 58 (1): 158-167.

12.   Mancuso M, Leonardi S, Tanori M. et al. Hair cycle–dependent basal cell carcinoma tumorigenesis in Ptc1neo67/+ mice exposed to radiation. Cancer Res, 2006; 66 (13): 6606-6614.

13.   Nillson M, Undēn AB, Krause D et al. Induction of basal cell carcinomas and trichoepitheliomas in mice overexpressing GLI-1. Proc Natl Acad Sci USA, 2000; 97 (7): 3438-3443.

14.   Aszterbaum M, Epstein J, Oro A et al. Ultraviolet and ionizing radiation enhance the growth of BCCs and trichoblastomas in patched heterozygous knockout mice. Nat Med, 1999; 5 (11): 1285-1291.

15.   Hunt SJ, Abell E. Malignant hair matrix tumor ("malignant trichoepithelioma") arising in the setting of multiple hereditary trichoepithelioma. Am J Dermatopathol, 1991; 13 (3): 275-281.

16.   Lee KH, Kim JE, Cho BK et al. Malignant transformation of multiple familial trichoepithelioma: case report and literature review. Acta Derma Venereol, 2008; 88 (1): 43-46.

17.   Schulz T, Proske S, Hartschuh W et al. High-grade trichoblastic carcinoma arising in trichoblastoma: a rare adnexal neoplasm often showing metastatic spread. Am J Dermatopathol, 2005; 27 (1): 9-16.

18.   Regauer S, Beham-Schmid C, Okcu M et al. Trichoblastic carcinoma ("malignant trichoblastoma") with lymphatic and hematogenous metastases. Mod Pathol, 2000; 13 (6): 673-678.

19.   Adamicová K, Fetisovová Ž, Mellová Y, Výbohová D. Diagnostika dnexálnych tumorov kože. Čes-slov Patol, 2006; 42 (2): 59-65.

20.   Brooke JD, Fitzpatrick JE, Golitz LE. Papillary mesenchymal bodies: a histologic finding useful in differentiating trichoepitheliomas from basal cell carcinomas. J Am Acad Dermatol, 1989; 21 (3 Pt 1): 523-528.

21.   Winter J, Kneitz H, Bröcker EB. Blood vessel density in basal cell carcinomas and benign trichogenic tumors as a marker for differential diagnosis in dermatopathology. J Skin Cancer, 2011; 2011: 241382.

22.   Pham TT, Selim MA, Burchette JL jr, et al. CD10 expression in trichoepithelioma and basal cell carcinoma. J Cutan Pathol, 2006; 33 (2): 123-128.

23.   Sari Aslani F, Akbarzadeh-Jahromi M, Jowkar F. Value of CD10 expression in differentiating cutaneous basal from squamous cell carcinomas and basal cell carcinoma from trichoepithelioma. Iran J Med Sci, 2013; 38 (2): 100-106.

24.   Heidarpour M, Rajabi P, Sajadi F. CD10 expression helps to differentiate basal cell carcinoma from trichoepithelioma. J Res Med Sci, 2011; 16 (7): 938-944.

25.   Córdoba A, Guerrero D, Larrinaga B et al. Bcl-2 and CD10 expression in the differential diagnosis of trichoblastoma, basal cell carcinoma and basal cell carcinoma with follicular differentiation. Int J Dermatol. 2009; 48 (7): 713-717.

26.   Choi CW, Park HS, Kim YK et al. Elastic fiber staining and cytokeratin 15 expression pattern in trichoepithelioma and basal cell carcinoma. J Dermatol, 2008; 35 (8): 499-502.

27.   Sabeti S, Malekzad F, Ashayer M et al. The rate and pattern of Bcl-2 and cytokeratin 15 expression in trichoepithelioma and nodular basal cell carcinoma: A comparative study. Indian J Dermatol, 2013; 58 (5): 331-336.

28.   Plaza JA, Ortega PF, Bengana C et al. Immunolabeling pattern of podoplanin (d2-40) may distinguish basal cell carcinomas from trichoepitheliomas: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 cases. Am J Dermatopathol, 2010; 32 (7): 683-687.

29.   Verhaegh ME, Arends JW, Majoie IM et al. Transforming growth factor-beta and bcl-2 distribution patterns distinguish trichoepithelioma from basal cell carcinoma. Dermatol Surg, 1997; 23 (8): 695-700.

30.   Kirchmann TT, Prieto VG, Smoller BR. CD34 staining pattern distinguishes basal cell carcinoma from trichoepithelioma. Arch Dermatol, 1994; 130 (5): 589-92.

31.   Thewes M, Worret WI, Engst R, Ring J. Stromelysin-3: a potent marker for histopathologic differentiation between desmoplastic trichoepithelioma and morphealike basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol, 1998; 20 (2): 140-142.

32.   Poniecka AW, Alexis JB. An immunohistochemical study of basal cell carcinoma and trichoepithelioma. Am J Dermatopathol, 1999; 21 (4): 332-6.

33.   Abdelsayed RA, Guijarro-Rojas M, Ibrahim NA, Sangueza OP. Immunohistochemical evaluation of basal cell carcinoma and trichepithelioma using Bcl-2, Ki67, PCNA and P53. J Cutan Pathol, 2000; 27 (4): 169-75.

34.   Izakson L, Bhan A, Zembowicz A. Androgen receptor expression helps to differentiate basal cell carcinoma from benign trichoblastic tumors. Am J Dermatopathol 2005; 27 (2): 91-95.

35.   Sellheyer K, Nelson P. Follicular stem cell marker PHLDA1 (TDAG51) is superior to cytokeratin-20 in differentiating between trichoepithelioma and basal cell carcinoma in small biopsy specimens. J Cutan Pathol, 2011; 38 (7): 542-550.

36.   Bartoš V, Adamicová K, Kullová M, Péč M. Immunohistochemical evaluation of proliferative activity (Ki-67 index) in different histological types of cutaneous basal cell carcinoma. Biologia, 2012; 67 (3): 610-615.

Kontaktná adresa

MUDr. Bartoš Vladimír, PhD.

Björnsonova 3/5, 036 01 Martin

mobil: 0908/386 352

e-mail: vladim.bartos@gmail.com,

 vladimirbartos@post.sk

 

Bezdomovectvo ako dermatovenerologický problém a úlohy verejného zdravotníctva v multidisciplinárnom riešení problematiky

Homelessness as the dermato-venereological problem and the role of public health in the solving of multi-disciplinary problems

Gulášová, I., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava

 

Súharn

Bezdomovci môžu byť predisponovaní na infekcie vinou ich všeobecne chatrného zdravia so zníženou imunitou, zhoršenými životnými podmienkami a slabou hygienou. Incidencia kožných ochorení je vysoko determinovaná komplexným súborom faktorov, a to okrem uvedených aj geografickými podmienkami, klímou, prístupom k primárnej zdravotnej starostlivosti a koexistujúcimi medicínskymi podmienkami. Ďalšie faktory, ktoré sú spojené s bezdomovectvom, napr. malnutrícia, vystavovanie sa hazardnému prostrediu, psychické poruchy, prostitúcia, konzumácia alkoholu a drogová závislosť spájajú túto zraniteľnú skupinu s vysokou prevalenciou najmä HIV infekcie, syfilisu, kvapavky, herpes zoster, hepatitídy B, C, aktívnou TBC, svrabu, zamorenia všou a infekciou vyvolanou Bartonella quintana, ako aj superinfekcií. Verejné zdravotníctvo je veda a umenie chrániť a zlepšovať zdravie komunity s pomocou zdravotnej výchovy, podpory zdravia, výskumu a stratégií prevencie ochorení. Bezdomovci tvoria rastúcu zraniteľnú komunitu, ktorá má neakceptovateľne vysoké riziko zbytočných ochorení a progresívnej morbidity.

 

Kľúčové slová: bezdomovci, prenosné ochorenia, kožné ochorenia, verejné zdravotníctvo, komunita

 

Úvod

Bezdomovectvo predstavuje fenomén s komplexnými prípadmi a potenciálom pre tragické konzekvencie, je sociálnym a zdravotníckym problémom vo veľkomestách, mestách a prímestských oblastiach na celom svete. Bezdomovci – muži, ženy a deti tvoria rastúcu zraniteľnú populáciu, ktorá má neakceptovateľne vysoké riziko zbytočných ochorení, progresívnu morbiditu a predčasnú úmrtnosť.

S bezdomovectvom sú spojené mnohé rizikové faktory vrátane finančnej záťaže a limitovaných ubytovacích možností. Časté sú mentálne a zdravotné problémy, nezriedka kombinované s drogami alebo alkoholizmom.

Bezdomovectvo je zvyšujúci sa sociálny a verejný sociálno-zdravotný problém vo svete. Podľa Organizácie spojených národov „Absolútne bezdomovectvo“ opisuje podmienky osôb bez fyzického prístrešia. „Relatívne bezdomovectvo“ opisuje podmienky tých, ktorí majú fyzické prístrešie, ktoré však nespĺňa základné štandardy zdravia a bezpečnosti, ako je prístup k čistej vode a sanitácii, osobná bezpečnosť a ochrana proti škodlivým elementom (Kozlová, 2005).

Bezdomovci sú najčastejšie hospitalizovaní na chirurgickom, traumatologickom, kožnom (dermatovenerologickom oddelení), infekčnom, pľúcnom, doliečovacom oddelení a OAIM.

Už samotný príjem pacienta (bezdomovca) je sprevádzaný mnohými problémami, ako sú napríklad:

-    veľmi nízka hygienická úroveň tela a odevu (nutná hygienická očista),

-    žiadne doklady (občiansky preukaz, karta poistenca, pacient zvyčajne nie je evidovaný u praktického lekára),

-    žiadne osobné veci (osobná bielizeň, papuče, hygienické potreby...),

-    bez kontaktu na príbuzných, podporné osoby,

-    ťažkosti pri získavaní anamnézy (zamlčanie prekonaných ochorení, úrazov...),

-    ťažkosti s komunikáciou (psychické zmeny, závislosti, jazyková bariéra, nevhodné vyjadrovanie – vulgarizmy, pejoratívne výrazy, slangové výrazy z komunity bezdomovcov a pod.),

-    celkový zlý zdravotný stav (polymorbidita, infekčné ochorenia...) (Webster, Beek, 2007),

-    odmietanie pobytu v nemocnici, odmietanie nemocničného a liečebného režimu,

-    odmietanie pacienta – bezdomovca zo strany spolupacientov pri umiestňovaní na izbu, čo je pochopiteľné.

Špecifiká posudzovania zdravotného stavu pacienta bezdomovca:

-    dýchanie – kašeľ, ochorenia dýchacieho systému (TBC...),

-    výživa – hmotnosť, výška, stav chrupu, konzumácia nebezpečných potravín, napr. z odpadkových košov,

-    koža – zanedbaná osobná hygiena, resp. úplná absencia akejkoľvek hygienickej starostlivosti a z toho vyplývajúce závažné kožné ochorenia infekčného charakteru ako svrab, herpes zoster, mykózy a iné,

-    vylučovací systém – zápalové ochorenia močových ciest, inkontinencia moču a stolice

-    hygienická úroveň – odev, stav kože a slizníc (otvorené rany, hematómy, popáleniny, omrzliny), vlasy (parazity), nechty (mykotické ochorenia), hygienická starostlivosť,

-    vyprázdňovanie – frekvencia, charakter, inkontinencia,

-    pohybový režim, fyzická aktivita – stav pohybového aparátu,

-    schopnosť sebaopatery,

-    závislosti – alkohol, fajčenie, drogy...,

-    životné podmienky – bývanie, sociálne zariadenie, využívanie komunitných centier pre vykonanie hygieny, stravovania a pod.,

-    prekonané ochorenia – poz. HBsAg, HIV pozitivita (Lobovská, 2001),

-    finančná situácia – zdroje príjmu – žiadne.

Bezdomovectvo je spojené s mnohými behaviorálnymi, sociálnymi a environmentálnymi rizikami, ktoré vystavujú osoby mnohým infekciám, čo sa medzi nimi môžu rozšíriť. To môže viesť k vážnym verejným zdravotným problémom. Epidemiologické štúdie bezdomoveckej populácie dokumentujú nasledujúce infekčné choroby: HIV infekcia, syfilis, kvapavka, herpes zoster, hepatitída B, hepatitída C, aktívna TBC, svrab, zamorenie všou telovou a infekcia Bartonella quintana (Sékéné, 2008). Svrab je ochorenie, ktoré je aktuálnym a pretrvávajúcim problémom. Prísne dodržiavanie preventívnych a represívnych opatrení zabránili šíreniu a ďalšiemu vzniku ochorenia na svrab (Plasník, 1999). Na svrab je potrebné vždy myslieť, najmä v prípadoch, keď ide o osoby s nízkou hygienickou úrovňou bývania, obzvlášť u bezdomovcov. Navyše ak sa k ochoreniu pridruží aj sekundárna infekcia z rozškrabanej kože, spôsobuje skreslenie klinických prejavov s následnou nesprávnou diagnózou (Dobešová, 2002). V takýchto prípadoch býva ochorenie označované ako mikrobiálny ekzém. Práve preto sme odporučili vykonať opakovanú kožnú kontrolu pacientov po dvoch mesiacoch. Svrab sa šíri najčastejšie pri úzkom kontakte v osobnom styku, z človeka na človeka, pri spaní v spoločnej posteli a v rodinách. V súčasnosti sa zaraďuje aj do skupiny pohlavne prenášaných chorôb, preto je dôležité myslieť i na sexuálny styk. Z uvedeného dôvodu je preto najväčší výskyt zaznamenaný v asociálne žijúcich rodinách – komunitách bezdomovcov (Hradecký, 2007).

Prevalencia prenosných ochorení medzi bezdomovcami sa mení podľa životných podmienok. Bezdomovci, ktorí nocujú vonku, v opustených budovách alebo iných miestach neurčených pre život ľudí, sú väčšinou pouličná mládež, ženy – prostitútky a osoby s mentálnymi, duševnými a zdravotnými problémami. Tieto osoby sú často užívatelia drog (injekčných), a často s rizikovým sexuálnym správaním, ktoré ich vystavuje sexuálne a krvne prenosným chorobám. Bezdomovci spiaci v útulkoch sú väčšinou slobodní muži, ale takisto slobodné ženy, rodiny s deťmi a mentálne choré osoby. Tu sú vystavení infekciám prenosným vzduchom, najmä TBC; znížená osobná hygiena a výmena šatstva ich vystavujú svrabu, zamoreniu všou telovou a chorobám, ktoré rozširuje voš lonová. Bezdomovci žijúci s priateľmi a rodinou vykazujú vysokú prevalenciu nezákonného užívania drog a rizikové sexuálne správanie, ktoré zvyšuje riziko infekcií prenosných krvou a/alebo pohlavným stykom, a takisto často žijú v preplnených podmienkach, ktoré ich vystavujú TBC.

Bezdomovci často čelia mnohým bariéram v prístupe k zdravotnej starostlivosti: tieto faktory prispievajú k zvyšovaniu rozšírenia infekcií (Dobešová, 2002). Implementácia efektívnych stratégií na výskum a prevenciu rozšírenia komunikačných infekcií medzi bezdomovcami je, resp. by mala byť prioritou verejného zdravotníctva.

Kto sú bezdomovci so zvýšeným rizikom infekčných chorôb?

Bezdomovci môžu byť predisponovaní na infekcie vinou ich všeobecne chatrného zdravia so zníženou imunitou, zhoršenými životnými podmienkami a slabou hygienou. Dlhodobý alkoholizmus môže spôsobiť zničenie pečene, gastrointestinálne krvácanie, anémiu a neuropatie. Užívatelia injekčných drog zvyšujú riziko vývoja krvných ochorení a sexuálne prenosných infekcií. Silní užívatelia tabaku si môžu spôsobiť vaskulárne ochorenie a slabú cirkuláciu, čo je takisto rizikovým faktorom pre rozvoj chronickej pľúcnej choroby a sklon k pneumónii (Plumb, 2004). Slabá výživa môže takisto prispieť k zníženej imunite.

Preplnenosť v útulkoch alebo iných dočasných ubytovacích zariadeniach môže vystaviť ľudí infekciám a podmienkam, kde je často nemožné získať adekvátnu hygienu. Bezdomovci sú náchylnejší na zranenia, stávajú sa obeťami násilných činov, ale sú menej náchylní na vyhľadávanie liečby, čo vedie k rozvoju bakteriálnych infekcií. Dlhodobé státie alebo chôdza, zle pasujúce topánky, slabá hygiena, slabá cirkulácia a znecitlivenie prispievajú k rozpadu kože a k rozvoju infekcií (Smolík, 1996).

Mentálna choroba môže prispieť k rozvoju infekčných chorôb vinou správania, ktoré môže vyústiť do slabej hygieny, zranení, problémov s hľadaním zdravotnej pomoci a kompliance s liečbou. Ostatné rizikové faktory pre bezdomovcov zahŕňajú nechránené sexuálne praktiky spojené s mnohými sexuálnymi partnermi alebo prostitúciu, ktorá zvyšuje riziko sexuálne prenosných infekcií (Řezáčková, 1998).

Bezdomovectvo je rozrastajúcim sa verejným zdravotným problémom. Pre zlé životné podmienky a obmedzený prístup k zdravotnému systému sú bezdomovci vystavení mnohým infekciám (Rudge, Webster, Beek, 2008).

V pomoci bezdomovcom je možné použiť rôzne formy intervencií ako vzdelanie, distribúcia kondómov zdarma, programy na preskripciu ihiel a očkovacích látok, sledovanie TBC pomocou hrudnej rádiografie, zlepšenie hygieny osobného ošatenia a posteľnej bielizne a širokosiahle použitie Ivermectinu proti rozšíreniu svrabu a telovej vši. Odporúča sa i systematická vakcinácia proti hepatitíde typu B, typu A, chrípke, Streptococus pneumoniae a diftérii (Lobovská, 2001).

Intervencie pre bezdomovcov s rizikom HIV a hepatitídy

Riziko HIV infekcie je vyššie v následnej populácii bezdomovcov: tí, ktorí sú zainteresovaní v prostitúcii, sú náchylní na análny pohlavný styk a veľký počet sexuálnych partnerov, tí, ktorým robí problém používanie alebo získanie kondómov, a tí ktorí užívajú drogy alebo tí, ktorí si požičiavajú striekačky alebo inú drogovú „výbavu“ (Jedlička, 1998). Napríklad intenzívnym intervenčným programom (rozdávanie kondómov, sprístupnenie zdrojov k zdravotníctvu, poskytnutie striekačiek vysoko rizikovej populácii) medzi mládežou sa dá výrazne znížiť percento nechráneného pohlavného styku, užívanie drog medzi ženami, ako aj dosiahnuť značná redukcia užívateľov marihuany u mužov (Vágnerová, 1999).

Intervencie pre bezdomovcov s rizikom TBC a vzduchom prenosných ochorení

Incidencia TBC u bezdomovcov je vyššia ako u bežnej populácie. Rozšírenie TBC medzi bezdomovcami je spojené s prenosom z osoby na osobu, ktorá produkuje prepuknutie s veľkým objemom, v ktorom je viac ako 50 % osôb infekčných. Bezdomovecké útulky sú majoritným miestom prenosu.

Zvyčajné individuálne rizikové faktory pre TBC medzi bezdomovcami zahŕňajú alkoholizmus, slabú výživu a HIV infekcie (Badiaga, Raoult, Brouqui, 2008). Závislosť od injekčných alebo inhalovaných drog bola takisto pozorovaná ako spojenie s TBC u bezdomovcov, ale toto spojenie zatiaľ zostáva predmetom debát.

Možnosťou, ako predchádzať infekcii, je skorá detekcia prípadov a prepuknutia v útulkoch, sledo-vanie tých osôb, s ktorými infikované osoby boli 
v kontakte, efektívna liečba TBC pacientov. Implementovanie povinného skríningu v niektorých bezdo-moveckých útulkoch v USA viedlo k redukcii prenosu TBC medzi bezdomovcami.

Okrem TBC boli medzi bezdomovcami zachytené aj chrípka, pneumokoková pneumónia a diftéria. Hoci neboli publikované žiadne prípady o intervencii na prevenciu týchto infekcií u bezdomovcov, bolo odporučené naplánovanie imunizácie proti týmto chorobám a jej dodanie jednoduchým spôsobom a bez poplatkov bezdomovcom, keďže táto populácia je vysoko riziková na prepuknutie a závažnosť ochorení.

Intervencia proti svrabu, zamoreniu všou telovou a chorobám pri vši lonovej

Svrab je prenosný kontaktom z osoby na osobu alebo kontamináciou ošatenia, posteľnej bielizne a pod. Je viac prevalentný u bezdomovcov ako u bežnej populácie. Ľudské zamorenie všou telovou sa objavuje, keď sa šaty nevymieňajú alebo neperú pravidelne, a tesný kontakt telo na telo v preplnenom prostredí zvyšuje prenos vši telovej z osoby na osobu. U bezdomovcov v útulkoch je prevalencia vši telovej od 7 do 22 %. Vo veľmi úbohých hygienických podmienkach je prevalencia infekcie 80 % a existuje záznam o tom, že jedna infikovaná osoba môže prenášať až 600 vší (Chmela, 2004). Zamorenie svrabom a všou telovou generuje ťažké svrbenie, ktoré vedie k škriabaniu, ktoré môže vyústiť do bakteriálnej superinfekcie.

Navyše voš telová je výrazným vektorom pre Bartonella quintana, Rickettsia prowazekiiBorrelia recurrentis. Takisto bol z vši izolovaný Acinetobacter baumani (Bartošová, Klapačová, Kunická, 1997).

Výjazdy do útulkov zabezpečované veľkým multidisciplinárnym tímom sa ukázali ako vhodné na kontrolu alebo prevenciu infekcií medzi bezdomovcami. Tieto zistenia môžu podchytiť kategóriu bezdomovcov, ktorí zvyčajne nevyhľadávajú zdravotnú pomoc.

Počas vyšetrovania sú bezdomovci, ktorí sa do projektu zapoja, interviewovaní a fyzicky testovaní. Šatstvo sa dôkladne prešetrí na telovú voš, a ak je potrebné, je poskytnutá špecifická liečba. Sestry takisto odoberajú krv a iné mikrobiologické vzorky na sérologické testy na rôzne choroby, ako aj na hepatitídu, HIV a syfilis. V závislosti od epidemiologickej situácie môžu byť organizované i ostatné výskumy ako zisťovanie prevalencie TBC a ostatných respiračných chorôb. V takých prípadoch sú do tímu zahrnutí pneumológ a rádiografickí technológovia používajúci mobilný RTG.

Tieto intervencie viedli k úspešnej identifikácii vysokej prevalencie zamorenia všami, chorobám kontaktu so všou, ako je Bartonella quintana, a kožným infekciám medzi bezdomoveckou populáciou, ktorá utvorila samostatné komunity. Táto stratégia širokého systematického testovania infekčných chorôb v tejto populácii takisto viedla k nečakanému objaveniu vypuknutia akútnej Q horúčky v bezdomoveckých útulkoch v Marseille.

Stratégie pozorované ako efektívne zahŕňajú dobre namierené vzdelávanie – poskytovania informácií, distribúciu kondómov zdarma, implementáciu striekačiek a ihiel v preskripčnom programe na HIV a hepatitídu C, systematickú hrudnú rádiografiu na TBC v útulkoch, imunizáciu proti hepatitíde B a hepatitíde A, chrípke, Streptococus pneumoniae a diftérii. Implementácia rozvrhu systematickej vakcinácie na prevenciu komunikačných chorôb u bezdomovcov je majoritná priorita verejného zdravotníctva.

Kožné ochorenia sú častým prípadom morbidity u bezdomovcov. Incidencia kožných ochorení je vysoko determinovaná komplexným súborom faktorov, a to geografickými podmienkami, klímou, životnými podmienkami, prístupom k primárnej zdravotnej starostlivosti a koexistujúcimi medicínskymi podmienkami.

Doplňujúce faktory, ktoré sú spojené s bezdomovectvom, napr. malnutrícia, vystavenie sa hazardnému prostrediu a psychická porucha, môžu mať negatívny dosah na rozsah a závažnosť kožného ochorenia (Štork, 2000). Mnoho kožných chorôb bezdomovcov možno ľahko diagnostikovať a liečiť, ale pre obmedzený prístup bezdomovcov k zdroju zdravotnej starostlivosti a vysokej prevalencii mentálnych porúch a alkoholizmu u tejto populácie bezdomovci ľahšie zanedbajú starostlivosť o kožu, až kým sa ich podmienky stanú nezvládnuteľnými alebo dokonca život ohrozujúcimi (Dobešová, 2002).

Potopená noha (z angl. Immersion foot) je ďalším problémom s rastúcou frekvenciou medzi bezdomoveckou populáciou. Vychádza z poranenia nohy absorpciou vody v stratum corneum (epiderme) a je často pozorovaná u bezdomovcov, ktorí sú na ulici bez riadnej obuvi, predlžovane sú vystavovaní vlhkosti a dlhým periódam chôdze a státia.

Najčastejšie ošetrovateľské problémy pacientov bezdomovcov

- bezmocnosť, beznádej, bolesť, deficit objemu tekutín, hypertermia, hypotermia, intolerancia aktivity, narušená adaptácia, narušená celistvosť kože, narušená komunikácia, narušená osobná identita, narušené plnenie rolí, alebo zánik rolí (manžel, partner, otec, brat, kolega a podobne), narušené udržiavania zdravia, násilie voči sebe, okoliu, nedostatočná sebaopatera, nedostatočná spolupráca jednotlivca, nesúhlas, riziko poranenia, riziko infekcie, strach, stresový syndróm zo zmeny prostredia, zhoršené spoločenské interakcie, zmena správania, zmenená výživa – nižší príjem než telesná potreba.

Veľmi dôležitou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je edukačné pôsobenie na pacienta bezdomovca. Je potrebné zdôrazniť, že pokiaľ bezdomovec nebude ochotný zmeniť svoj životný štýl, životné podmienky, správanie, ocitne sa veľmi často v role pacienta a jeho zdravotné problémy ho budú postupne invalidizovať (Plesník, 1999). Je dôležité, aby sestry neustále poukazovali pacientovi – bezdomovcovi na negatívne stránky života na ulici a jeho nebezpečenstvá: chlad, nízka úroveň hygieny, nevhodné stravovanie, konzumácia alkoholu, zvýšené riziko prenosu infekčných ochorení, zvýšená kriminalita a pod. Samozrejmosťou v rámci ošetrovateľskej starostlivosti o bezdomovca je aj spolupráca so sociálnou sestrou daného zdravotníckeho zariadenia, s cieľom možného umiestnenia bezdomovca po jeho prepustení (azylové domy, ubytovne, domovy sociálnych služieb...) a tiež aj spolupráca so sociálnymi pracovníkmi v rámci komunitnej ošetrovateľskej starostlivosti.

Záver

Verejné zdravotníctvo je veda a umenie chrániť a zlepšovať zdravie komunity s pomocou zdravotnej výchovy, podpory zdravia, výskumu a stratégií prevencie ochorení. Je to poznanie a aplikácia multidisciplinárnych populačne založených metód výskumu, výučby, realizácie zahrňujúc rôzne akademické disciplíny.

Všetky uvedené prenosné choroby a ich odstraňovanie si vyžaduje intervenciu zo strany štátu. Tu sa však dostávame na rázcestie, kde proti sebe stoja 2 faktory:

1.  aby sa ochorenia nerozširovali, bolo by vhodné dať bezdomovcom zdarma ochranné prostriedky – kondómy, injekčné striekačky, poskytnúť im očkovanie, šatstvo, vodu, sanitu.

2.  prečo by mali ostatní doplácať na neporiadnosť a nezodpovednosť druhých? Ako k tomu príde človek, ktorý celý život pracoval, platil do sociálneho a zdravotného systému a na staré kolená, zo skromného, často až smiešneho dôchodku musí zaplatiť nájom, elektrinu, jedlo a lieky?

 

Tento problém má veľa etických otáznikov, na úrovni etických dilem a je ťažko jednoznačne rozhodnúť, čo je správne. Nakoniec to potvrdzuje myšlienka: že nie všetko, čo je múdre, je i správne, a nie všetko, čo je správne, je i múdre.

Literatúra

1      BADIAGA, S., RAOULT, D., BROUQUI, P. 2008. Preventing and Controlling Emerging and Reemerging Transmissible Diseases in the Homeless, Medical and Cutaneous Disorders Associated with Homelessness: Skin diseases in the homeless Perspective, Volume 14, Number 9, September 2008

2.     BARTOŠOVÁ, D., KLAPAČOVÁ, L., KUNICKÁ, J. 1997. Klinická manifestace herpesvirových onemocně. Česko-slovenská pediatrie. 1997, roč. 52. č.9, s. 700-703

3.     DOBEŠOVÁ, J. 2002. Skabies aktuální nemoc z povolá. In: Pracovní lékařství duben, 2002, s. 51 – 111 ISSN 0032-6291

4.     HRADECKÝ, I. a kol. 2007. Definice a typologie bezdomovectví, Praha : Naděje, 2007. 52s. ISBN 978-80-86451-13-8.

5.     CHMELA, J. 2004. Problémy protiepidemické práce při epidemickém a protrahovaném výskytu svrabu. In: Epidemiológie, mikrobiologie, imunologie, 2004, č. 3, s. 93 - 144 ISSN 1210-7913

6.     PLESNÍK, V.1999. Terapie svrabu IVERMECTINEM. Studijní materiál důchodce 1999, č.10,. Dostupné na: www.sea.host.sk

7.     PLUMB J., D. 2004. Perspective, Homelessness: Care, Prevention and Public Policy, 2004, American College of Physicians

8.     SÉKENÉ, B., DIDIER, R., PHILIPPE, B. 2008. Preventing and Controlling Emerging and Reemerging Transmissible Diseases in the Homeless, Perspective, Volume 14, Number 9, September 2008

9.     ŠTORK, J. 2000. Farmakoterapie scabies. In: Remedia 2000, č.3, s.186 - 192 ISSN 0862-8947

10.   JEDLIČKA, J. 1998. Interakce HIV a ostatních pohlavně přenosných infekií. Lékařské listy. 1998, č. 47, s. 5-9

11.   KEČKESOVÁ, M. 2005. Základy práva sociálního zabezpečenia. 1.vyd. Bratislava : Občianske združenie sociálna práca, 2005, str.103, ISBN 80-89185-15-0

12.   KOZLOVÁ, L. 2005. Sociální služby. Praha: Triton, 1.vyd. 2005, str.30, ISBN 80-7254-662-7

13.   MAREŠ, P.1999. Sociologie nerovnosti a chudoby. 1. vyd. Praha: Sociologické nakladateľstvo, 1999, s. 248, ISBN 80-8585-061-3

14.   PLUMB, J., D. 2004. Perspective, Homelessness: Care, prevention and public policy, 2004, American College of Physicians

15.   RUDGE, S., WEBSTER, I. BEEK, I. 2008. Infectious diseases in homeless people. NSW Public Health Bulletin, Vol. 19 (3-4)

16.   ŘEZÁČKOVÁ, J., MAŠATA, J., SODJA, I. 1998. Chlamydia trachomatis - riziko ohrožení reprodukční schopnosti žen, Čas. Lék. čes. 1998, roč.137, č. 20, s. 619-623.

17.   SMOLÍK, P. 1996. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf Jesenius. 1996, 504s., ISBN 80-901896-5-2

18.   VÁGNEROVÁ, M. 1999. Psychopatologie pro pomáhající profese - Variabilita a patologie lidské psychiky. Praha: Portál, 1999, 444S., ISBN 80-7178-802-3

19.   VONDRÁČEK, L. WIRTHOVÁ, V. 2010. Právní minimum pro sestry. Praha: Grada. 2010. 88 s., ISBN 978-80-247-3132-2

20.   WEBSTER, J., BEEK, I.: Infectious diseases in homeless people,.Sian Rudge, NSW Public Health Bulletin, Vol. 19 (3-4), 2007. Infectious diseases in homeless people, Sian Rudge.

Kontaktná adresa

prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD.

Narcisová 40, 821 01 Bratislava

 

Herpes zoster známy i záhadný

 

 

Herpes zoster je ochorenie, ktoré vyvoláva vírus z čeľade Herpesviridae, z podčeľade α – z rodu Virus varicella zoster (VZV). Elementárne teliesko vírusu má priemer 150 – 200 nm, je viditeľné v svetelnom –  lepšie v elektrónoptickom mikroskope.

K primoinfekcii u človeka dochádza najčastejšie v detstve.

Vírus preniká cez konjunktívy a sliznicu respiračného traktu, dochádza k primárnej replikácii v nasofaryngeálnom tkanive a k následnému rozšíreniu vírusu do kože a retikulo-endoteliálneho tkaniva. Inkubačná doba sa pohybuje v rozsahu 3 – 4 týždňov.

Varicella

Klinicky sa primoinfekcia VZV prejaví na koži ako varicella – tzv. ovčie kiahne.

Varicella je najčastejšie detské ochorenie vo veku 2 – 6 rokov. Viac ako 90 % ľudí prekoná varicellu pred dosiahnutím 20. roku života. Infekcia sa vždy prejavuje klinickými symptómami, ktorými sú na koži iniciálne malé svrbiace papuly, meniace sa vo vezikuly s čírym obsahom a s erytematóznym dvorcom. Po 1 – 2 dňoch vezikuly zasychajú, tvoria sa krusty, ktoré sa po 1 - 2 týždňoch hoja. Tie kožné zmeny, ktoré boli sekundárne poškodené, poranené škriabaním sa môžu hojiť okrúhlymi – často vklesnutými, trvalými jazvičkami. (1)

Nie je úplnou zriedkavosťou, že človek neprekoná primoinfekciu v detstve a môžeme sa s ňou stretnúť i u dospelého pacienta (2). Pri disperznom vezikulóznom exantéme na koži u dospelého je nutné diferenciálno-diagnosticky myslieť aj na túto diagnostickú alternatívu.

Herpes zoster

Humánny herpes vírus 3 – alebo VZV ostáva po primoinfekcii ako tzv. „spiaci“ vírus v gangliách neurónov. Pod vplyvom rôznych vyvolávajúcich faktorov, spojených so znížením obranyschopnosti, vzniká – reaktiváciou VZV – herpes zoster (HZ).

Vyvolávajúcim stimulom môže byť stres, trauma, chirurgické zákroky, infekčné, nádorové ochorenia, systémové ochorenie alebo imunosupresívna liečba. Častejší výskyt herpes zoster vo vyššom veku pravdepodobne súvisí aj s prirodzeným znížením bunkovej imunity ako paralelným znakom starnutia.

Klinicky sa tradične prejavuje herpes zoster ako segmentálne ochorenie s jednostranne lokalizovanou akútnou erupciou herpetiformne usporiadaných vezikúl.

Prejavom na koži predchádzajú celkové prodrómy ako malátnosť, mierne zvýšená TT, gastrointestinálne poruchy. Typickou je neuralgiformná bolesť v postihnutom kožnom segmente – dermatóme –, po ktorej prichádza niekoľko dní výsevu, a nemusí byť úmerná erupcii na koži. (1)

1. príznakom „pásového oparu“ je pálenie a bolesť – aj keď je segmentálne viazaná –, často zvádza k iným diagnostickým úvahám a tým k záverom s nesprávnymi terapeutickými pokusmi.

Kaskáda klinického vývoja herpes zoster

Ochorenie sa začína najčastejšie subjektívnymi ťažkosťami so vznikom začervenania na koži – iniciálne sa objaví jedno makulopapulózne ložisko naznačene nad niveau, typicky v línii štiepiteľnosti kože. Postupne vznikajú mnohopočetné ložiská v postihnutom dermatóme – v oblasti hlavy a inguín aj s regionálnou lymfadenitídou. Na erytematóznom podklade sa tvoria monomorfné vezikuly s najväčšou intenzitou výsevu v strede. Vezikuly sú samostatne usporiadané alebo konfluujú, vytvárajú sa prípadne až buly, ktoré zasychajú v krusty. Po hlbších kožných zápalových procesoch ostávajú na koži jazvy.

Kaskáda vývoja herpes zoster v čase:

•      0 – 10 – 14 dní bolestivosť

•      2 – 3 dni           výsev vezikúl

•      2 – 7 dní           skalenie vezikúl

•      7 dní     zasychanie vezikúl

•      10 dní   chrasty

•      po 2 – 3 týždňoch         odlúčenie chrást

 

Najtypickejšia lokalizácia klinických zmien HZ je v 51 % na hrudníku – z čoho je aj odvodený názov „pásový opar“ – vzhľadom na typické pruhovité usporiadanie exantému v pásoch, čiže v dermatómoch. Exantém sa postupne vizualizuje od chrbtice smerom na prednú časť hrudníka. Menej často – v 12 % sa HZ vyskytuje v lumbosakrálnej oblasti a v 10 % v oblasti krku a hlavy. Ostatné lokality reaktiváciou herpesu postihnutých dermatómov sú atypické a veľmi často ostávajú diagnosticky zle zaradené. Takéto klinické obrazy tvoria viac ako štvrtinu – 27 % prípadov výskytu HZ.

Klinický obraz

Tradičný obraz ochorenia – herpes zoster – nerobí skúsenému lekárovi diagnostický problém.

Unilaterálna bolesť je prvým a hlavným príznakom HZ. Je lokalizovaná v postihnutom dermatóme (rozsah 1 - 3 dermatómy) a predchádza kožným erupciám o 2 – 3 dni až 2 týždne.

Veľmi zriedkavo predchádza kožným erupciám až o mesiac ako tzv. preherpetická neuralgia.

Kvalita bolesti môže byť rôzna: stála, nepríjemná, pálivá, hlboká, tupá, ,,bolestivé svrbenie“, paroxyzmálna, ostrá, pichavá, zvieravá, stála s paroxyzmami zhoršenia, allodynia, parestézia, či „Anestesia dolorosa“. Intenzita bolesti môže byť silná až neznesiteľná a pacienta veľmi obťažuje. U chorých pred 50. rokom života môže byť mierna, nie je vylúčené, že u mladších ľudí – naopak – chýba.

Okrem kožných zmien sú pre pacienta typické aj systémové príznaky ochorenia: bolesti hlavy, slabosť, malátnosť, nauzea, vracanie, zvýšená telesná teplota, lymfadenitída (častejšie u mladých), zmeny nálady: nespavosť, plačlivosť, predráždenosť, nesústredenosť, strata záujmu, depresia, motorický deficit, Bellova obrna (pri postihnutí n. V) či svalové paralýzy, poruchy motility čriev a močového mechúra.

HZ – vyskytujúci sa v netradičných lokalizáciách ostáva často nepoznaný. Anamnéza môže byť zavádzajúca, klinický obraz nepresvedčivý, kožné zmeny sa nachádzajú v lokalitách, ktoré sú viac raritné ako očakávané.

Opísané sú prípady, keď sa herpes zoster vyskytol bilaterálne napr. u pacienta liečeného chemoterapiou pre karcinóm prsníka (3) alebo u pacienta liečeného prednisonom pre ulceróznu kolitídu (4). Herpes zoster sa môže vyskytnúť aj vo viacerých navzájom nesúvisiacich dermatómoch ako tzv. zoster multiplex (5). Raritne môže postihnúť aj dermatómy v lokalite hlavy a súčasne v lumbálnej oblasti (6). Po prekonaní varicelly v prvých mesiacoch života môže vzniknúť herpes zoster aj v ranom detstve (7). Klasický kožný nález rýchlo evokuje skorý nástup účinnej liečby – pokiaľ pacient navštívi lekára včas.

Liečba má byť začatá čo najskôr – ideálne do 48 – 72 hodín od objavenia výsevu na koži.

Dôsledkom oneskorenej diagnostiky je limitácia šance na dosiahnutie úspešného vyliečenia.

Terapia

Dôvody na včasné začatie účinnej antivírusovej liečby sú dva.

Prvým dôvodom je čo najrýchlejšie vyliečenie pacienta.

Druhým dôvodom – s tým súvisiacim – je účinnou liečbou čim skôr zabrániť ďalšej replikácii vírusu a tým poškodeniu postihnutých nervov v snahe predchádzať komplikáciám. Najvážnejšou komplikáciou tohto ochorenia je postherpetická neuralgia (PHN) (8).

PHN je bolesť pretrvávajúca v postihnutom dermatóme po zhojení kožného nálezu mesiace až roky a pacienta veľmi vyčerpáva. Takýto človek ostáva naďalej chorý a stáva sa pacientom vyžadujúcim ďalšiu starostlivosť neurológa alebo lekára z ambulancie pre liečbu bolesti.

Pri jednoznačne presvedčivom klinickom obraze „pásového oparu“ môže iniciovať liečbu hneď všeobecný lekár, avšak pri nejasnom či podozrivom náleze na koži je vhodné vyšetrenie pacienta dermatológom. Dermatovenerológ má v rámci diferenciálnej diagnostiky vezikulobulóznych dermatóz najväčšiu odbornú skúsenosť, a tak má predpoklad čo najpresnejšej diagnostiky a adekvátnej liečby.

Skorá a účinná liečba systémovým virostatikom je východiskom pre rýchly návrat zdravia chorému. Lekár môže začať liečbu účinným virostatikom brivudinom najvhodnejšie do 72 hodín od objavenia sa prvých kožných manifestácií (obvykle začiatok vyrážok) alebo do 48 hodín od vzniku prvého pľuzgiera, v štádiu pustuly či chrasty už liečba nie je indikovaná. Efekt liečby je viditeľný už po troch-štyroch dňoch, nedochádza k novému výsevu, výrazne sa znižuje bolestivosť a riziko vzniku komplikácií. Terapia je veľmi pohodlná a bezpečná, nesmie sa použiť u tehotných a dojčiacich žien. Brivudin sa nesmie použiť u onkologických pacientov počas cytostatickej liečby a u imunokompromitovaných pacientov pri aplikácii imunosupresívnej liečby. Brivudin sa nesmie podávať pacientom mladším ako 18 rokov. Výhodou brivudinu je možnosť komfortnej a bezpečnej liečby pri dávkovaní 1-krát denne u pacienta s nekomplikovaným herpes zoster jeho všeobecným lekárom v domácom prostredí a jeho rýchlejší návrat do práce a komunity.

Literatúra

1.         Braun-Falco,O.-Plewig,G.-Wolff,H.H.: Dermatológia a venerológia.Osveta.2001,s.337-362

2.         Izikson L, Lilly E: Varicella in an Immunocompetent Adult, J Clin Aesthet Dermatol. 2009 August; 2(8): 36–38. PMCID: PMC2923963

3.         Yoo KH, Park JH, Kim BJ, Kim MN, Song KY;C Herpes zoster duplex bilateralis in a patient with breast cancer. Cancer Res Treat. 2009 Mar;41(1):50-2. Epub 2009 Mar 31.

4.         Shin BS, Seo HD, Na CH, Choi KC: Case of herpes zoster duplex bilateralis.derm75@hanmail.net

5.         Vu AQ, Radonich MA, Heald PW; Herpes zoster in seven disparate dermatomes (zoster multiplex): report of a case and review of the literature.J Am Acad Dermatol. 1999 May;40(5 Pt 2):868-9.

6.         Brar BK, Gupta RR, Saghni SS; Bilateral herpes-Zoster of widely separated dermatomes in a non-immunocompromised female.Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2002 Jan-Feb;68(1):48-9.

7.         Kurlan JG, Connelly BL, Lucky AW. Herpes zoster in the first year of life following postnatal exposure to varicella-zoster virus: four case reports and a review of infantile herpes zoster. Arch Dermatol. 2004 Oct;140(10):1268-72.

8.         Flamholc L, Neurological complications in herpes zoster. Scand J Infect Dis Suppl. 1996 100:35-40

 

MUDr. Eva Škutilová, MPH

Privátna dermatovenerologická ambulancia

825 56 Podunajské Biskupice, Bratislava

 

Niťový lifting

 

 novinka v liftingovom ošetrovaní pleti tváre a tela

Ide o minimálne invazívny, ale účinný liftingový zákrok bez anestézie a jaziev. S okamžitým efektom a bez nutnej rekonvalescencie.

Viac než 20 rokov sú známe rôzne spôsoby tvarovania tváre pomocou tzv. zlatých nití. Napriek svojej veľkej popularite majú však metódy s použitím zlatých či platinových nití alebo iného nevstrebateľného stehového materiálu i podstatné nevýhody, a to predovšetkým u pacientov s tenkou, jemnou alebo ovisnutou kožou. Hrubé nevstrebateľné nite presvitajú a sú viditeľné.

 

Nová a inovatívna metóda tvarovania tváre mezolifting pomocou vstrebateľných mezonití k nám prišla z juhovýchodnej Ázie, kde ženy majú tradične jemnú a veľmi tenkú pokožku. Táto revolučná metóda navyše nezanecháva žiadne stopy a je založená na princípoch orientálnej medicíny, podľa ktorých sa vlákno zavádza tak, aby okrem liftingového účinku pôsobilo aj na tvárové svaly a výrazne zvyšovalo alebo znižovalo ich tonus.

 

Pri mezoliftingu sa používajú špeciálne mezonite z polydioxanónu (PDO). Takýto materiál je biokompatibilný s tkanivom ľudského organizmu, nevyvoláva nežiaduce reakcie na cudzorodý materiál. V plastickej chirurgii, kardiológii, oftalmológii sa využívajú dlhodobo. V Južnej Kórei sú klasifikované ako trieda 4, čo je najbezpečnejšia trieda medicínskeho produktu. Pri používaní polydioxanónu nevznikajú alergické reakcie, výraznejšie opuchy a niť sa úplne vstrebe do 180 dní. Na mieste pôvodne zavedených nití sa tvorí jemné spojivové tkanivo z novotvoreného kolagénu, ktorá následne poskytuje dlhodobý liftingový účinok.

 

•    vytvárajú podpornú sieť pod kožou

•    vypínajú tkanivá

•    zabraňujú vzniku vrások

•    lipolytický efekt

•    pôsobia proti niektorým typom alopécií

•    efekt pretrváva 1 – 2 roky

 

Niťový lifting umožňuje:

•    odstránenie nosovo-perovej ryhy

•    odstránenie vrások okolo očí

•    spevnenie sánky a syslíkov

•    odstránenie ryhy a ovisnutú kožu na krku, brade, bokoch a bruchu

•    vyrovnanie povrchu kože po liposukcii

 

Ako prebieha zákrok

Niťový lifting je zavádzanie tenkých flexibilných mezonití pod kožu, poskytujúci trvalý účinok na jeden a pol až dva roky, a ďalej vyžaduje len drobné korekcie na predĺženie účinku.

Lifting pomocou mezonití umožňuje vytvoriť neviditeľnú podkožnú kostru, ktorá udržuje tkanivá, zabraňuje vzniku vrások a koža sa tak stáva pružnejšou a elastickejšou. Pomocou vodiacej ihly sa do problémovej oblasti zavedie niekoľko nití s dĺžkou 30 až 90 mm.

 

Mezolifting navyše s úspechom koriguje tvar kolien a poprsia po plastickej operácii.

Na rozdiel od iných metód tvarovania pokožky, mezolifting je krátkodobá procedúra, netrvá dlhšie ako 1 hodinu. Vykonáva sa pomocou veľmi jemných ihiel, je bezpečná, dobre tolerovaná organizmom a nevyžaduje anestéziu (znecitlivenie oblasti aplikácie).

 

Mezolifting nezanecháva pocit diskomfortu a nevyžaduje zvláštne rekonvalescenčné opatrenia ani obmedzenia. Ihneď po vykonaní procedúry sa môžete zapojiť do svojich zvyčajných aktivít a pokračovať v štandardnej starostlivosti o telo a tvár.

 

Aj keď je účinok mezonití viditeľný okamžite, metóda mezolifting má kumulatívny efekt, ktorý sa niekoľko mesiacov zlepšuje.

 

 MUDr. Ružena Sochorová, CSc.

Lekárska kozmetika Life Style,

Bratislava

 

 

Chemické peelingy značky Sesderma

Firma TaKra, spol. s r. o., je firma, ktorá je výhradným distribútorom dermokozmetickej značky Sesderma a Mediderma pre Slovensko a Česko. Spoločnosť Sesderma vznikla pred 25 rokmi v Španielsku. Bola založená dermatológom Gabrielom Serranom. Zaoberá sa vývojom, výrobou a inováciou výrobkov v oblasti kozmetiky, dermatológie a estetickej medicíny, ktoré sa predávajú v 40 krajinách sveta.

Špeciálne produkty, hlavne peelingy, vyvinuté vo vlastných laboratóriách, ponúkajú nielen kvalitu, ale aj možnosť vzájomnej kombinácie, vyššiu koncentráciu aktívnych zložiek a tým ich účinnejšie pôsobenie. V portfóliu spoločnosti sú okrem peelingov aj produkty na ďalšie ošetrenie v  kozmetických salónoch, medicentrách, ako i na domáce použitie.

Chemický peeling je považovaný za menej invazívnu kozmetickú možnosť zdravej a krásnej pleti. Účinnosť peelingu závisí od niekoľkých faktorov:

-    druh kyseliny (glykolová, mandľová, mliečna atď.)

-    znalosť účinných látok

-    frekvencia aplikácií, čas pôsobenia

-    biodostupnosť voľných kyselín

-    stav pokožky pred ošetrením, vlastnosti kože (fototyp, hrúbka kože, citlivosť)

-    koncentrácia kyseliny alebo zmes kyselín

 

Na zistenie skutočnej koncentrácie voľnej kyseliny je potrebné poznať pH peelingového prípravku (táto informácia by mala byť uvedená na jeho obale), čím nižšie pH, tým je peeligový prípravok silnejší. Ďalej musíme poznať silu kyseliny, charakteristickú pre jednotlivé kyseliny.

Peelingy spoločnosti Sesderma sú buď v gélovej forme, alebo alkoholovej. Pri gélových peelingoch je charakteristické pomalé prenikanie, a teda menšie podráždenie pokožky. Hĺbka peelingu závisí od času pôsobenia. Alkoholový peeling má rýchlejšie prenikanie do pokožky a hĺbka peelingu závisí od aplikovaného množstva: po vrstvách.

V produktoch značky Sesderma je používaná nanotechnológia, ktorá sa vyznačuje vysokou penetračnou silou, ktorou transportuje účinne látky zapuzdrené v nanometrických lipozómoch.

Na problémy pokožky môžeme použiť peelingy takto:

-    Argipeel (arginín): Omladenie, vrásky, zrelá pleť, slnkom poškodená pleť, citlivá pleť. Peeling, ktorý sa môže používať aj v letnom období, ako i na očné okolie a pery.

-    Lactipeel (kyselina mliečna): Stimuluje tvorbu nového kolagénu a elastínu v derme, prirodzená hydratácia, určený je na zrelú a unavenú pleť.

-    Mandelac gel/roztok (kyselina mandľová): Stimuluje kolagén, aktivuje bunkovú regeneráciu, určený je na normálnu a citlivú pleť.

-    Melaspeel K (zmes AHA kyselín): Vrásky, jazvy, regulácia mazu, aktívne akné, seboroická dermatitída, rosacea, melazma.

-    Pyruvic LA (kyselina pyrohroznová): Fotoomladenie, hlboké vrásky, hyperpigmentácia, je určený na citlivú a tmavú pleť.

-    Glicopeel (kyselina glykolová): Je určený na zrelú ochabnutú pleť, na hyperkeratózu a všetky typy akné.

-    Retises (retinol): Fotoomladenie, jazvy, hyperpigmentácie, melazma, strie. Je určený na zrelú a unavenú pleť a strie.

-    Salipeel (kyselina salicylová): Akné, nečistá pleť, zrelá pleť, hyperkeratóza.

 

Jednotlivé peelingy sa môžu navzájom kombinovať, čím si môžeme vytvárať množstvo ošetrení určených presne na daný typ pleti. Na zvýšenie peelingového účinku a obohatenie čistých aktívnych zložiek môžeme pridávať peelingové prísady – aditíva.

Aditíva su v práškovej forme (rozjasňujúci, bieliaci, antiakné, antioxidačný, protivráskový), v gélovej forme (Collagen booster) alebo v sprejovej forme.

Sesderma ponúka ďalšie produkty, ktoré zvýšia účinok ošetrení v kozmetickom salóne, pomôžu eliminovať nežiaduce účinky po peelingových ošetreniach. Zároveň sú tu produkty na doplnenie starostlivosti v domácom prostredí.

Zastavte starnutie pleti, pomôžte odstrániť problémy pleti pomocou našich prípravkov. Tešíme sa na spoluprácu s vami. Máme pre vás pripravený zaujímavý bonusový program a  profesionálne zaškolenie a poradenstvo priamo u vás.

 

Lokálna liečba onychomykózy – aktuálny stav

Onychomykóza je najčastejšie infekčné postihnutie nechta. Vo väčšine prípadov je vyvolaná dermatofytmi, zriedkavejšie kvasinkami či oportúnnymi vláknitými mikromicétami. Najfrekventovanejším vyvolávateľom je dermatofyt Trichophyton rubrum, zriedkavejším je Trichophyton mentagrophytes či iné dermatofyty. Oportúnne mikromicéty postihujú častejšie dystroficky zmenené nechty (Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Fusarium, Aspergillus, Scytalidium, Hendersonula). Kvasinkové infekcie sú častejšie na nechtoch rúk, najčastejším vyvolávateľom je Candida albicans.

Odhaduje sa, že onychomykózou je postihnutých temer 10 % populácie. Vo vyšších vekových skupinách táto prevalencia stúpa, v populácii nad 60 rokov je to už 20 %, u 70 a viacročných sa prevalencia blíži k 50 %. Predpokladá sa, že približne 1/3 diabetikov má onychomykózu. Medzi ďalšie rizikové faktory patria aj predchádzajúce traumatické poškodenie nechta, ochorenie periférnych ciev dolných končatín, športové aktivity, uzavretá obuv, verejné kúpaliská, telocvične, sauny, poruchy imunity, nedostatočná hygiena nechtov, mykóza na koži nôh.

Neliečené nechty sú neraz rezervoárom infekcie, ktorá sa môže šíriť na iné časti kožného povrchu. Onychomykózy zhoršujú kvalitu života nielen z estetického pohľadu, ale obmedzujú mnohé športové, pracovné, či bežné denné aktivity. Často sú zhrubnuté nechty v mieste tlaku obuvi sprevádzané aj bolestivosťou. Neliečená hubová infekcia sa môže skomplikovať i bakteriálnou nákazou (erysipelas). Deformované nechty traumatizujú okolité tkanivo, čo je nebezpečné hlavne u diabetikov.

Či sa lekár rozhodne pre systémovú alebo lokálnu liečbu onychomykózy, je ovplyvnené viacerými faktormi.

Jednak je to prezentácia a závažnosť postihnutia nechtov, iné medikamenty, ktoré pacient užíva, predchádzajúca liečba onychomykózy a jej úspešnosť, preferencia liečby lekárom i pacientom, cena liečiva.

Systémová liečba je účinná, osvedčenými kandidátmi sú terbinafin, itrakonazol a flukonazol. Avšak neraz je obava z nežiaducich vedľajších účinkov týchto liečiv či z liekových interakcií. Pri terbinafine treba zvýšiť opatrnosť pri súčasnom podávaní tricyklických antidepresív. Pri itrakonazole a flukonazole je nevhodné súčasné podávanie viacerých liekov (terfenadin, astemizol, mizolastin, cisaprid, chinidin, simvastatin, lovastatin, midazolam, triazolam, pimozid). Zlyhanie systémovej liečby sa očakáva v 25 – 50 % prípadov.

Chemická alebo mechanická abrázia nechtových platničiek výrazne redukuje fungálnu nálož, zlepšuje penetráciu lokálnych antimykotík, redukuje diskomfort, má svoje postavenie aj v liečbe viac rezistentných non-dermatofytových infekcií (Fusarium, Scopulariopsis). S jej pomocou sa výrazne zlepší vzhľad deformovaných nechtov.

Zo zriedkavejších a u nás neštandardných postupov v lokálnej liečbe sa v posledných rokoch využíva fotodynamická liečba (PDT),ktorá dokáže navodiť selektívnu deštrukciu dermatofytov i kvasiniek in vivo aj in vitro. Je však časovo náročná, vyžaduje viac cyklov, predchádza jej nepraktická predliečba (20 % urea aplikovaná 10x v oklúzii, potom mechanické odstránenie nechta). Nie je vhodná pre onychomykózu s poškodením matrix.

Laserová energia dokázala v ostatnom období eliminovať dermatofyty in vitro, problémy boli s liečbou in vivo. Najnovšie sa uplatnili femtosekundové infračervené titanium sapphire lasery, ktoré nelineárnymi interakciami s biologickými médiami navodili hlbší prienik radiácie a tak aj elimináciu hlboko uložených dermatofytov bez poškodenia okolia.

Zabúda sa na „posilnenú“ antifungálnu liečbu, vhodnú najmä na chronické a ťažko liečiteľné onychomykózy. Má dve podoby: BOAT (boosted oral antifungal treatment) a BATT (boosted antifungal topical treatment). Využíva sa pri nej Sabouraudov dextrózový agar (SDA),ktorého kúsok sa aplikuje na nechtovú platničku. Využíva sa pri tom poznatok, že spóry a pokojové elementy húb sú rezistentnejšie na liečbu než aktívne huby. Pomocou SDA sa podporí maturácia konídií na hýfy a tak sa zvýši účinnosť antimykotík. SDA sa aplikuje na 1 týždeň pri BATT a na 48 hodín pri BOAT.

Kombinovaná liečba sa hodí pre závažnejšie infekcie. Uplatní sa pri nej synergická účinnosť liečiv, orálne liečivo dosahuje nechtové lôžko krvnou cirkuláciou, lokálne agens penetruje cez nechtovú platničku a je účinné v prevencii reinfekcie.

Lokálna liečba je podľa európskeho konsenzu vhodná pre pacientov, u ktorých je rozsah infekcie menší ako polovica povrchovej plochy nechta, bez postihnutia lunuly. Odhaduje sa, že ¾ pacientov má postihnutých menej ako 75 % povrchu nechta bez poškodenia matrix. Pre lokálnu liečbu sa rozhodujeme, ak je systémová liečba kontraindikovaná alebo ju odmietne pacient. Je vhodná na redukciu relapsov a reinfekcie, aj keď bola iniciálna infekcia úplne vyliečená. Za nevhodné sa považuje aplikovanie antimykotických krémov či roztokov, keďže sa ľahko zmývajú a zotierajú, čo redukuje dodanie liečiva do subunguálneho tkaniva. Za najvhodnejšie externá sa považujú nechtové laky, pri ktorých je aktívna substancia v kontakte s nechtovou platničkou. Efekt takejto liečby pretrváva dlhšie, čo zvyšuje potenciál úspešnosti terapie. Z najčastejšie používaných antimykotických lakov sú to 5 % amorolfine, 28 % tioconazole a 8 % ciklopirox olamine.

Nový, vo vode rozpustný semisyntetický biopolymér hydroxypropyl chitosan (HPCH) je derivát chitínu, ktorý sa extrahuje z krabieho panciera, tvorí na povrchu nechta film a spolu s účinnou látkou 8 % ciklopiroxom dosahuje vďaka inovatívnej technológii lepšiu afinitu ku keratínu, lepšiu permeáciu nechtovou platničkou a má jednoduchú aplikáciu. Jeho účinok je fungicídny, sporicídny aj baktericídny. Možný dôvod väčšej účinnosti vehikula HPCH ako transportného média pre ciklopirox sa vysvetľuje afinitou HPCH k nechtovej matrix, čo umožňuje tesnejší kontakt a silnú adhéziu HPCH laku ku keratínovému substrátu. Po nanesení na necht rýchlo zaschne a tvorí neviditeľný filmový povlak, ktorý je prijateľný aj pre osoby mužského pohlavia. Na základe týchto predpokladov sa po aplikácii takéhoto antimykotického laku pred spaním (počas približne 6-hodinového spánku) umožní penetrácia dostatočného množstva ciklopiroxu do nechta ešte pred tým, ako sa tento vodou zmývateľný lak odstráni umytím pri rannej hygienickej očiste (sprcha).

V multicentrickej, randomizovanej, trojramennej, placebom kontrolovanej, zaslepenej, paralelnej štúdii bolo 467 pacientov s onychomykózou. Štúdia porovnávala inovatívny ciklopirox 8 % s HPCH verzus referenčný ciklopirox 8 % verzus placebo. Sledovanie bolo počas 48 týždňov liečby + 12 týždňov follow up. Primárnym cieľom štúdie bolo úplné vyliečenie (100 % zdravý rast nechta a negatívna mykológia) po 48 týždňoch a potvrdenie po 52 a 60 týždňoch.

Hlavné sekundárne ciele:

–    hodnotenie respondentov

      (minimálne 90 % zdravý rast nechta a negatívna mykológia)

–    rýchlosť rastu zdravého nechta

–    hodnotenie bezpečnosti

Úplné vyliečenie dosiahnuté v skupine liečenej inovatívnym ciklopiroxom 8 % s HPCH bolo po 60 týždňoch vyššie v porovnaní s referenčným ciklopiroxom 8 % o 119 % (P < 0,05).

V hodnotení respondentov bol inovatívny ciklopirox 8 % s HPCH úspešnejší v porovnaní s referenčným ciklopiroxom 8 % po 60 týždňoch o 66 % (P < 0,05).

Inovatívna formula preukázala vyššiu rýchlosť rastu zdravého nechta a vyššiu lokálnu bezpečnosť (hodnotilo sa sčervenanie, pálenie, svrbenie, bolesť, ktoré sa objavili 2 – 3x zriedkavejšie pre novú formulu verzus referenčný ciklopirox). Nevyskytli sa žiadne systémové vedľajšie účinky.

Záverom štúdie bolo, že inovatívny 8 % ciklopirox s HPCH hydrolak je účinnejší v liečbe onychomykózy než referenčný ciklopirox lak (1).

Literatúra

1. Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An inovative water-soluble biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. JEADV, 2009 23, (7), 773-781.

Kontaktná adresa MUDr. Katarína Poláková, PhD. Dermatovenerologická ambulancia, Preventívne centrum OÚSAHeydukova 10, 812 50 Bratislava

 

 

Lokálna liečba onychomykózy – kazuistika

Local treatment of onychomycosis – case report

Poláková, K., Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

 

Súhrn

Liečba onychomykózy závisí od viacerých faktorov, od rozsahu postihnutia, iných medikamentov, ktoré pacient súbežne užíva, stavu imunity, dôležitá je preferencia lekára i samotného pacienta, ovplyvňuje ju aj cena jednotlivých prostriedkov.

V práci sa opisuje prípad úspešnej lokálnej liečby ciklopiroxom pri onychomykóze u imunosuprimovanej pacientky po operácii karcinómu prsníka s následnou chemoterapiou a rádioterapiou.

 

Kľúčové slová: onychomykóza, imunosupresia, lokálna liečba, ciklopirox

Summary

Treatment of onychomycosis depends on several factors, is influenced by the extent of involvement, the other medication the patient is taking concomitantly ,immune status,important is the preference of the physician and of the patient himself ,it affects the price of individual devices.

The paper describes a case of successful local treatment with ciclopirox in immunocompromised patient with onychomycosis after breast cancer surgery followed by chemotherapy and radiotherapy.

 

Key words: onychomycosis, immunosuppression, local treatment, ciclopirox

 

Úvod

Onychomykóza je chronické infekčné ochorenie nechta. Najfrekventovanejšími vyvolávateľmi sú vláknité huby (antropofilné dermatofyty), zriedkavejšie sú to kvasinky alebo oportúnne vláknité mikromycéty. Spomedzi dermatofytov je na prvom mieste Trichophyton rubrum, častejšie sú postihnuté nechty na nohách, pri nediagnostikovanej a dlhodobe neliečenej chorobe sa môže preniesť aj na nechty rúk či kožu na tele. Kvasinkové infekcie sú častejšie na nechtoch rúk, patogénom je hlavne Candida albicans. Oportúnne mikromycéty sú neraz prítomné pri dystrofických nechtoch (Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium, Fusarium, Aspergillus, Scytalidium).

Prevalencia onychomykózy je vysoká, v našich podmienkach je postihnutých približne 10 % populácie. Vo vyšších vekových skupinách sa ochorenie vyskytuje častejšie a u 70- a viacročných sa prevalencia blíži k 50 %. Viaceré rizikové faktory zvyšujú prevalenciu tejto infekcie (diabetes mellitus, traumatické poškodenie nechta, ochorenia periférnych ciev, poruchy imunity, osteoartikulárne deformity, mykóza na koži nôh, nedostatočná hygiena nechtov). Ochorenie je častejšie v niektorých profesiách (horúce a vlhké prevádzky), k infekcii predisponuje aj tesná a uzavretá obuv, rozličné športové aktivity, vyskytuje sa často u ľudí, ktorí dlhý čas trávia v aute (vlhká mikroklíma v uzavretej obuvi potencovaná kúrením). Infekciu často získame v spoločných priestoroch (kúpaliská, termálne bazény, sauny, telocvične, šatne, soláriá, fitnes- a wellnesscentrá).

Neliečené nechty sú rezervoárom infekcie, ktorá sa môže rozšíriť na kožu i na ďalšie dosiaľ nepostihnuté nechty. Onychomykóza zhoršuje kvalitu života, obmedzuje bežné denné aktivity. Zhrubnuté nechty sú v tesne naliehajúcej obuvi neraz bolestivé, deformované nechtové platničky dokážu traumatizovať okolité tkanivo, čo je nebezpečné najmä u diabetikov (vred, gangréna). Neliečená onychomykóza sa môže komplikovať predovšetkým u imunosuprimovaných jedincov, ktorých v našej populácii stále pribúda, bakteriálnou infekciou (erysipel, flegmóna) či mykotickou sepsou. (1)

Výber liečby závisí od rozsahu postihnutia, predchádzajúcej liečby onychomykózy a jej úspešnosti, iných medikamentov, ktoré pacient paralelne užíva, stavu imunity, v nemalej miere je to aj preferencia liečby lekárom či samotným pacientom, ovplyvňuje ju aj cena liečiva.

Kazuistika

V práci sa opisuje prípad úspešne lokálne liečenej onychomykózy u 60-ročnej postmenopauzálnej pacientky s novodiagnostikovaným karcinómom ľavého prsníka (invazívny duktálny G3) po operácii (v januári 2012), ktorá pozostávala z kvadarntektómie a sentinelovej biopsie. Peroperačne s metastázami v sentinelových axilárnych lymfatických uzlinách (11/3+), patologický staging ochorenia: pT2pN2a (pMx). Nasledovala radikalizácia lôžka, materiál bol histologicky bez štruktúry reziduálneho karcinómu a exenterácia ľavej axily, pri ktorej bolo vyšetrených ďalších 6 lymfatických uzlín, z ktorých vo dvoch boli zachytené metastázy karcinómu prsníka (6/2+). Celkový staging ochorenia zostal nezmenený pT2 pN2a (pMx), štádium IIIA. Imunohistochemické vyšetrenie: ER: cca 90 % pozitívnych buniek, PR: cca 50 % pozitívnych buniek, cerbB2: ložisková membránová expresia (2+) , E-cadherin: difúzna membránová pozitivita, Ki-67 index: cca 30 % pozitívnych buniek, p53: takmer 100 % pozitívnych buniek, HER2: pozitívny stav. Na základe výsledkov uvedeného histologického a imunohistochemického vyšetrenia, štádia ochorenia bola u pacientky indikovaná adjuvantná chemoterapia na báze antracyklínov (4x FEC = 5- fluorouracil, epirubicin a cyklofosfamid) a sekvenčne taxány (4x lipozomálny pakliatxel).

Pred nasadením chemoterapie bola pacientka vyšetrená imunologicky s nasledujúcim hodnotením výsledkov: krvný obraz a leukogram v norme, expresia CD znakov – CD3 normálna, CD4 zvýšená, CD8 nízka, CD19 na dolnej hranici, CD16+56 zvýšená, HLADR na CD3+ primeraná, na CD8+ zvýšená , CD25 na CD3+/4+ zvýšená, ostatných markerov primeraná. Absolútny počet všetkých sledovaných lymfocytových subpopulácií je znížený, najmä cytotoxických LyT. Celková hladina IgG, IgA a IgM v norme. C3 a C4 zložky komplementu v norme. Prealbumín v norme. Diagnostický záver: imunitná dysregulácia a aktivácia špecifickej celulárnej imunity pri základanom ochorení. Na základe týchto výsledkov a záveru imunologického vyšetrenia pacientke nasadené Polyoxidonium intramuskulárne 2x týždenne počas celej adjuvantnej chemoterapie i zaisťovacej rádioterapie.

V priebehu 3. mesiaca užívania chemoterapie sa u pacientky objavili pri distálnych i laterálnych okrajoch nechtov žltkasté dyskolorácie s miernou subungválnou hyperkeratózou a čiastočnou onycholýzou na oboch nechtových platničkách palcov dolných končatín (obr. 1). Klinicky bol nález hodnotený ako distálna subungválna onychomykóza (DLSO). Po adekvátnej príprave s éter-alkoholom bol odobratý materiál z postihnutých nechtov zaslaný na mikroskopické aj kultivačné mykologické vyšetrenie. Mikroskopicky boli pozitívne hýfy ++, kultivačne sa z nechtov potvrdil dermatofyt Trichophyton rubrum.

Vzhľadom na náročnú a zaťažujúcu chemoterapiu, ktorú pacientka práve podstupovala, spojenú s poruchou imunity, ako aj pre miernu eleváciu hepatálnych testov počas chemoterapie, sme sa rozhodli len pre lokálnu liečbu onychomykózy s liečivým antimykotickým lakom s obsahom ciklopiroxu. Pacientka s nami veľmi dobre spolupracovala, precízne si postihnuté nechty ošetrovala, chodila na pravidelné kontroly. Večer nanášala antimykotický lak s obsahom ciklopiroxu v tenkej vrstve na celé nechtové platničky a v rozsahu 5 mm aj na okolitú kožu (perionychium,hyponychium), čiastočne aj pod nechty na onycholýzou uvoľnené partie.

Po ukončení adjuvantnej chemoterapie nasledovala zaisťovacia rádioterapia na oblasť ľavého prsníka a oblasť odvodových lymfatických ciev vľavo. Pre pozitívny stav HER2 bola aplikovaná aj cielená adjuvantná biologická liečba s trastuzumabom (Herceptin) v trvaní 1 roka.

Po 6 mesiacoch lokálnej antimykotickej liečby nastalo klinicky viditeľné zlepšenie, nechty od proximálneho okraja vyrastali zdravé, postihnuté distálne i laterálne časti nechtovej platničky boli v menšom rozsahu ako na začiatku liečby (obr. 2). Po 9 mesiacoch aplikácie laku s ciklopiroxom nastalo klinické i mykologické vyliečenie. Pacientka pokračovala s lokálnym antimykotickým lakom do 12 mesiacov od začiatku aplikácie (obr. 3).

Pacientka bola priebežne kontrolovaná aj imunologicky. Po ukončení chemoterapie a rádioterapie pretrvávali znaky perzistujúcej aktivácie špecifickej celulárnej imunity, v dynamike však nastal mierny pokles expresie znakov LyB a pokles expresie čiastkových aktivačných markerov a znakov T regulačných buniek, čo imunológ považoval za priaznivý ukazovateľ. Podávanie Polyoxydonia bolo ukončené po 10 mesiacoch a nasledovala 6-mesačná kúra Ribomunylom.

V súčasnosti pacientka pokračuje pre imunohistochemicky pozitívne estrogénové receptory (ER: cca 90 % pozit. buniek) 5-ročnou hormonálnou terapiou (inhibítor aromatázy: letrozol). Nechty na oboch palcoch dolných končatín sú zdravé. Po návšteve plavárne (1-2x týždenne) si ich preventívne ošetruje lakom s obsahom ciklopiroxu.

Diskusia a záver

Onychomykóza sa zvyčajne objaví po iniciálnej interdigitálnej mykotickej nákaze kože (2). Incidencia nechtovej mykózy celosvetovo narastá. Ochorenie nie je len kozmetickým problémom, ako to neraz zvyknú bagatelizovať samotní pacienti. Ide o nákazlivé ochorenie, neliečené je prenosné na ďalšie časti kožného povrchu a priamo či nepriamo (sprostredkovane) aj na iné osoby.

 

Pre diabetikov je nebezpečné tým, že otlaky spôsobené deformovanými nechtami môžu byť nasledované až gangrénou prstov. Rovnako ak ostane neliečené, je nebezpečné pre pacientov s recidivujúcim erysipelom, pre imunodeficientných pacientov či pre stále rastúcu populáciu iatrogénne imunosuprimovaných jedincov (1).

Liečba onychomykózy je obťažná a patrí do rúk dermatológa. Antimykotiká 2. generácie (flukonazol, itrakonazol, terbinafin) majú relatívne nízke riziko hepatotoxicity, avšak systémová liečba je vhodná pre rozsiahlejšie postihnutie nechtov (celá nechtová platnička, lunula, nechtová matrix). Neraz je tu však obava z vedľajších nežiaducich účinkov týchto liečiv, či z liekových interakcií, ak pacient dlhodobo užíva paralelne aj iné lieky.

 

Chemická či mechanická abrázia nechtových platničiek významne redukuje fungálnu nálož, redukuje diskomfort, zlepšuje penetráciu antifungálnych liečiv.

Z novších postupov dokáže fotodynamická liečba (PDT) navodiť selektívnu deštrukciu dermatofytov i kvasinkovitých húb in vitro aj in vivo. Laserová energia dokáže eliminovať aj hlboko uložené dermatofyty bez poškodenia okolia. Ani PDT, ani laserová liečba však zatiaľ nie sú rutinnou liečebnou modalitou v dermatologickej praxi.

Kombinovaná liečba je vhodná pre úpornejšie infekcie, uplatní sa pri nej synergická účinnosť liečiv, systémové antimykotikum preniká do nechtového lôžka krvnou cirkuláciou, lokálne penetruje cez nechtovú platničku a je dôležité v prevencii reinfekcie.

Lokálna liečba je vhodná pre pacientov, u ktorých je rozsah postihnutia menší ako polovica povrchovej plochy nechta. Pre lokálnu liečbu sa rozhodujeme, ak je systémová liečba kontraindikovaná, alebo ju odmietne pacient. Hodí sa na redukciu relapsov a reinfekcie, aj v prípadoch, kde sa iniciálna infekcia úplne vyliečila. Za najvhodnejšie externá sú považované nechtové laky, v ktorých je aktívna substancia v bezprostrednom kontakte s nechtovou platničkou. (3)

 

V populácii iatrogénne imunosuprimovaných pacientov, ako to bolo aj v prípade našej pacientky, sa musíme snažiť o čo najúčinnejšiu lokálnu liečbu (4). Náročná a zaťažujúca chemoterapia, mierna elevácia hepatálnych testov boli dôvodom pre výber len lokálnej liečby ochorenia. Rozhodujúci bol aj iniciálny klinický stav, postihnutie nechtových platničiek bolo v rozsahu približne len 1/3 nechta. Aplikácia laku s účinným ciklopiroxom a výborná compliance pacientky (12-mesačná pravidelná aplikácia) tiež iste prispeli k úspešnému vyliečeniu. Dodnes pokračuje v preventívnej aplikácii ciklopiroxu (1-2x týždenne po návšteve spoločných priestorov: plaváreň, telocvičňa, šatne) s pretrvávajúcim klinickým i mykologickým vyliečením.

 

 

Literatúra

1.         Skořepová M. Použití přípravků se 40 % ureou v léčbě onychomykóz. Dermatol. prax 2012, 6 (1): 20-22.

2.         Šimaljaková M. Mykotické infekcie kože. Dermatol. prax , 2013, 7 (4): 120-123.

3.         Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An inovative water-soluble biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. JEADV, 2009, 23 (7), 773-781.

4.         Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Review of antifungal therapy, part II.: treatment rationale, including specific patient populations. J Dermatolog Treat 2008, 19 (3): 168-175.

 

 

 

Kontaktná adresa

MUDr. Katarína Poláková, PhD.

Onkologický ústav sv. Alžbety,

Bratislava

kpolakov@ousa.sk

 

OVERTE SI VEDOMOSTI

(Na niektoré otázky sú možné viaceré, resp. nijaké odpovede)

1.  V etiopatogenéze zarastajúcich nechtov (unguis incarnatus) sa uplatňujú:

a) dlhodobá traumatizácia perionýchia (tesná obuv)

b) lakovanie nechtov

c) nesprávne strihanie nechtov na nohe do oblúčika

d) užívanie niektorých liekov najmä u HIV pozitívnych osôb (indinavir, lamivudin)

2.  Psoriázu často sprevádzajú komorbidity:

a) Crohnova choroba

b) alopecia areata

c) choroby metabolického syndrómu (diabetes mell. II. a i.)

d) dyslipidémie

3.  Alopecia areata

a) je mykotické ochorenie

b) má autoimunitnú patogenézu

c) koža ložísk je zápalovo zmenená

d) je často sprevádzaná inými autoimunitnými chorobami (vitiligo, lupus erythematosus, diabetes mell. I. a i.)

4.  Subungválny glomus tumor

a) je malígny nádor

b) je benígny nádor glomových buniek

c) často vzniká na podklade traumatizácie nechta

d) v diagnostike sa využíva hlavne histologické vyšetrenie

5.  Alopecia areata

a) pri hodnotení závažnosti postihnutia sa využíva skóre SALT

b) postihuje najčastejšie osoby vo veku 15 – 29 rokov

c) v terapii sa využíva fluorouracil

d) v liečbe sa okrem iných metód môže využiť aj 308 nm excimerový laser, alefacept, efalizumab

6.  Morbus Morbihan

a) sa prejavuje perzistujúcim erytémom tváre a edémami

b) najčastejšie sú postihnuté líca, nos, čelo

c) je zvláštna forma rosacey

d) je komplikáciou terapie biologikami

7.  Cieľový antigén laminin 332 je charakteristický pre

a) bulózny pemfigoid

b) pemfigoid slizníc

c) lineárnu IgA-dermatózu

d) epidermolysis bullosa acquisita

8.  Medzi primárne jazviace alopécie patrí

a) lichen ruber follicularis (planopilaris)

b) diseminovaný Lassueurov-Grahamov-Littlov syndróm

c) tinea capitis

d) necrobiosis lipoidica

9.  V terapii bulózneho pemfigoidu sa používa okrem iných liečiv aj

a) omalizumab

b) rituximab

c) prednizolón

d) klobetasolpropionát

10. V terapii androgenetickej alopécie sa využíva

a) minoxidil

b) finasterid

c) dutasterid

d) fluorouracil

 

 

©Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc.

LFUK,

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

 

Návrat späť na ARCHÍV

INZERCIA